처방과 다른 혈액 수혈 사례 발생…신부전·쇼크 등 위해 우려
의평원 "수혈 직전 2인 의료인이 환자·보호자와 정확한 정보 확인"

의료기관평가인증원이 10월 28일 '수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인'을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

이번 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자의 정보를 확인하는 절차를 누락, 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례를 중심으로 이뤄졌다. 의평원은 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 공개했다.

환자에게 처방과 다른 혈액을 수혈할 경우, 신부전이나 쇼크 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 주의가 필요하다. 

환자안전사고 예방을 위한 권고사항도 전했다.

먼저 혈액 수령 후 수혈 준비 시 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사의 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 했다.

또 혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨(Blood bag label)정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작해야 한다.

보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA, Personal Digital Assistant) 등 스마트기기를 활용하는 방안도 있다.

구홍모 중앙환자안전센터장은 "수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여해 정확한 정보를 확인해야 한다"고 강조했다.

더불어 "중앙환자안전센터는 정확한 정보 확인을 위한 정보통신기술, 바이오 테크놀로지(Bio Technology), 의료기술이 융합된 스마트 헬스케어(Smart healthcare) 등이 보건의료기관에서 실질적으로 활용될 수 있도록 제도적, 정책적 지원을 위한 노력을 지속하겠다"고 전했다. 

환자안전 주의경보는 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스도 제공한다. 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

홍완기 기자 다른기사 보기