최근 보건복지부·건보공단 '현지실사' 조심해야
최근 보건복지부·건보공단 '현지실사' 조심해야
  • 임종규 삼정행정사사무소 대표 imjkkfda@naver.com
  • 승인 2022.11.29 18:18
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코로나19 예방접종 시 해열진통제 처방 '급여' 아닌 '비급여'
치료 목적 아니면 '비급여'...건강검진 시 진찰료·검사비 '착오청구'
코로나19 백신접종 개원가 주의 필요...환수·업무정지·면허정지 처분
임종규 삼정행정사사무소 대표는 최근 보건복지부와 국민건강보험공단에서 요양기관 현지실사가 증가하고 있다며 주의를 당부했다. ⓒ의협신문
임종규 삼정행정사사무소 대표(전 보건복지부 건강정책국장)는 최근 보건복지부와 국민건강보험공단에서 요양기관 현지실사가 증가하고 있다며 주의를 당부했다. ⓒ의협신문

최근 보건복지부와 국민건강보험공단에서 요양기관을 대상으로 현지실사를 매우 활발하게 전개하고 있는 것으로 파악됐다. 

2019년 코로나19 발생으로 의료기관을 방문하는 것 자체가 어려워지면서 한동안 현지실사가 이루어지지 못한 측면이 있다. 최근 코로나19 상황이 조금 진정되는 국면을 보이면서 현지실사를 진행하는 것은 어쩌면 당연한 일이기도 하다. 

부당청구 요양급여 환수청구는 기간이 3년이 넘으면 소멸시효 대상이다. 이런 이유로 보건복지부와 건보공단은 소멸시효가 완성되기 전에 현지실사를 진행해야 하는 불가피성이 작용한 결과라고 볼 수도 있다.

보건복지부와 건보공단은 최근 진행하고 있는 현지실사에서 3가지 항목을 중점적으로 다루고 있다. 개원의사들이 주의를 기울여 자체 점검하고, 대응책을 마련할 필요가 있다. 

첫째, 코로나19 백신 접종 당일에 진찰료를 착오청구하는 사례이다. 

코로나19 백신의 부작용에 관해 불안감이 있는 상황에서 접종을 마친 환자들은 해열진통소염제를 처방해 줄 것을 요구하곤 한다. 개원의들이 백신 접종 당일 처방전을 발급하면서 진찰료를 청구하는 사례가 발생하고 있다. 의사는 예방접종 후 열이 나면 약국에서 해열제를 사먹으라고 설명한다. 하지만 환자가 요구하면 불가피하게 처방전을 발행하는 사례가 상당수 파악되고 있다.

백신 접종 당시 환자에게 아무 증상이 없는 상황에서 해열진통소염제를 처방하는 것은 질병치료가 아니라 예방 목적의 진료에 해당하므로 당연히 건강보험급여 청구를 제한하고 있다. 이런 경우 처방전 대로 약국에서 약제비를 보험급여 청구한 것도 의사의 착오청구에 해당되어 환수처분 대상이다.

아무 증상이 없는 환자가 해열진통소염제 처방을 요구하면 예방 차원의 진료이므로 비급여로 진행해야 한다. 약제 또한 비급여라는 사실을 설명하고 비급여로 환자를 진료해야 한다. 

상당수 의사들이 환자를 위하는 마음으로 아무 증상이 없음에도 처방전을 발행하고, 진찰료를 청구하여 환수처분을 당하는 안타까운 현상이 자주 발견되고 있다.

사회적 거리두기를 완화하면서 최근 보건복지부와 국민건강보험공단의 요양기관 현지실사가 증가하고 있다. 현지실사에서는 주로 코로나19 백신 접종 당일 진찰료를 착오청구하는 사례를 살펴보고 있는 것으로 파악됐다. ⓒ의협신문
사회적 거리두기를 완화하면서 최근 보건복지부와 국민건강보험공단의 요양기관 현지실사가 증가하고 있다. 현지실사에서는 주로 코로나19 백신 접종 당일 진찰료를 착오청구하는 사례를 살펴보고 있는 것으로 파악됐다. ⓒ의협신문

둘째, 비급여진료 후 진찰료를 이중으로 청구하는 거짓청구 사례다. 

개원가의 진료환경이 어려워지면서 비만·미용·성형 등 비급여 진료가 늘어나고 있다. 건강보험은 환자의 질병 치료를 목적으로 보험급여를 하고 있다. 때문에 질병 치료 목적이 아닌 진료행위는 비급여로 진료해야 한다.

문제는 상당수 의사들이 비급여 진료를 하면서 일정 부분 진찰료를 청구하고 처방전을 발행하여 약제비를 보험급여로 청구하는 상황을 초래하고 있다는 사실이다. 이런 경우 진찰료는 물론 약제비까지 환수처분 대상이다. 

안타깝게도 거짓청구로 판명되어 부당청구 금액(약제비 포함)의 환수는 물론 업무정지에 이어서 면허정지 처분이 이루어진다는 점이다.

질병 치료 목적이 아닌 진료는 철저하게 비급여로 진행된다는 사실을 환자에게 설명하고 진료비 청구 또한 비급여로 진행해야 한다.

셋째, 건강검진을 실시하고 진찰료와 검사비를 착오청구하는 사례이다. 

건강검진을 실시한 당일에 환자의 상병을 치료할 필요가 있어 진료한 경우에는 진찰료의 50%만 청구해야 한다. 하지만 이런 사실을 몰라 진찰료 전액을 잘못 청구하기도 한다. 

이미 건강검진 단계에서 진찰료를 인정하고 있기 때문에 당일에 실시하는 다른 상병의 진찰료를 50%만 인정하는 취지를 잘 모르기 때문에 착오청구가 발생하고 있다. 물론 진찰료 외에 수술비 등 행위가 발생한 항목은 100% 보험급여 청구를 해도 무방하다.

또한, 건보공단의 검사 항목과 중복되는 항목을 상병진료 목적으로 검사 당일에 청구하는 경우에도 착오청구로 판단한다. 

아울러 사전에 증상이 없음에도 당일 추가로 실시하는 검사는 보험급여를 인정하지 않고 있다는 점도 알아두어야 한다.

건강검진을 활발하게 실시하는 의료기관은 검진당일 상병진료와 검사후 진료비 청구 시 조심해야 하고, 세심한 관심이 필요하다.

보건복지부와 건보공단의 현지실사에서 위에 소개한 3가지 사례가 빈번하게  발생하고 있다. 

개원가의 관심이 필요하다. 이미 청구를 진행했다 하더라도 포기하지 말고, 보건의료전문 행정사와 전문가의 도움을 받아 대책을 마련해야 한다. 

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