밴딩 근거 SGR 모형, 미리 정해진 '지출 규모 합리화 수단'에 불과
보험수가 용도 재정지출 2% 전후로 제한…한계선 상향 조정해야
보험재정 24조 흑자…원가보상·재투자 담보하는 합리적 밴딩 제안

대한의사협회가 매년 수가협상에서 국민건강보험공단이 협상의 기준으로 제시하는 '밴딩'(수가협상을 위한 보험재정 지출 규모) 구조를 전면 개선할 것을 주장했다.

또 밴딩의 근거로 삼고 있는 SGR(지속 가능한 목표진료비 증가율) 모형은 미리 정해진 지출 규모(밴딩)의 합리화 수단에 불과하다면서 재정지출을 2% 전후로 제한하는 밴딩 규모는 분명한 한계가 있어 물가 등 사회적 인상요인 반영, 보험재정 흑자 등을 고려한 밴딩 규모 한계선 상향 조정, 원가보상과 재투자를 담보하는 합리적 밴딩이 되도록 해야 한다고 요구했다.

그동안 의협은 ▲밴딩 규모 및 결정 과정 불투명 ▲재정운영위원회와의 소통기전 부재 ▲자정을 넘어서는 소모적인 협상 ▲계약 결렬 시 공급자 측에 일방적으로 불리한 건강보험정책심의위원회 의결 과정 등 수가협상제도의 문제점을 지적했다.

또 지난해 역대 최저 수준의 수가인상률이 결정되자 의협은 건보공단에 SGR 모형을 폐기하고, 합리적인 수가 모형 개발과 공평한 협상구조 마련 등 불합리한 수가협상제도의 대폭적인 개선을 요구했다.

잉에 건보공단은 기존 SGR 모형을 토대로 ▲SGR 개선모형 ▲GDP증가율 모형 ▲MEI(의료물가지수) 증가율 모형 ▲GDP 증가율과 MEI증가율 연계 모형 등 4가지 모형을 제시하고, 재정운영위원회 소위원회 개최 시간 변경 등을 알렸지만, 의협은 이런 방안은 기존 수가협상 방식과 큰 차이가 없다며 올해 수가협상 거부를 시사하기도 했다.

의협은 올해 수가협상을 앞둔 지난 3월 9일 입장문을 내고 "건보공단이 연구를 통해 제시한 새로운 모형들은 적정한 수가 수준을 도출하기엔 기존 SGR 모형과 별반 차이가 없다는 것이 공급자 단체의 공통적 의견"이라며 "수가협상의 가장 핵심이 되는 밴드 결정을 위한 논의과정에 여전히 공급자단체의 참여는 보장돼 있지 않다"며 "건보공단 재정운영위원회와의 소통기전도 공식적으로 마련해야한다"고 촉구했다.

그런데도 지난 5월 18일 1차 수가협상, 5월 24일 2차 수가협상에서 건보공단은 의협의 요구에도 기존 방식대로 협상을 진행하고 있으며, 밴딩 규모조차 공개하지 않아 의협을 비롯한 공급자단체의 불만을 사고 있다.

의협은 5월 24일 2차 수가협상 후 그간의 밴딩 설정 방식의 문제점을 제기하고, 보험재정 지출 우선순위에 대한 인식의 전환이 시급하다면서 2024년도 수가협상 밴딩 구조 개선 방향을 제시했다.

의협은 그동안 밴딩(수가협상을 위한 보험재정 지출 규모)은 ▲매년 건보공단(재정운영위)에서 정한 밴딩이 협상의 기준이 됐고 ▲밴딩의 근거로 SGR 방식을 이용(과거에는 의료기관 회계조사 등 활용)하고 있으며 ▲SGR 방식과 회계조사는 모두 밴딩이라는 미리 정해놓은 지출규모의 합리화 수단에 불과하며 ▲SGR은 밴딩 이외에도 각 단체별 순위까지 정하는 근거로 작용하고 있다고 짚었다.

의협은 "보험자(건보공단) 입장에서 용도에 따른 지출규모를 미리 정하는 것은 자연스러운 것이라 이를 비난할 수는 없지만, 그간 보험재정 상태의 흑자·적자 상황에 상관없이 밴딩은 2% 전후에 불과했고, 이 수준으로 수가를 통제해야 한다는 인식이 형성돼 있다"고 문제점을 지적했다.

이어 "이처럼 밴딩이라는 절대적 기준치를 미리 정하고, 한계선을 지켜야한다는 원칙이 고착화 됐고, 각 의약단체는 개별 수가협상 이전 미리 밴딩을 공개하지 않는 것에 대한 불만을 제기하고, 협상에 앞서 밴딩부터 늘려야 한다고 주장해 왔다"고 밝혔다.

또 "SGR이 밴딩 이외에도 각 단체별 순위까지 정하는 절대적 근거가 되다 보니 추가 협상의 여지가 있더라도 유형별 순위를 바꾸지 못하는 유연성 부족 등의 한계로 작용했다"고 꼬집었다.

따라서 ▲밴딩 설정 시 물가 등 사회적 인상요인을 기준점으로 적용 ▲전체 지출규모(밴딩)를 미리 정한 후 각 유형으로 분배하는 톱다운(Top-down)방식에서 유형별 수가협상을 진행하면서 최종 밴딩을 정하는 바텀업(Bottom-up)방식으로 전환 ▲밴딩 규모에 대한 한계선 상향조정 ▲원가보상과 재투자를 담보하는 합리적 밴딩이 돼야 한다고 제안했다.

의협은 "2023년의 경우 최저임금인상률(5%)·민간임금 협약 인상률(5.1%)·소비자물가 상승률(5.1%) 등 5%대의 사회적 인상요인 발생한다"며 "임금이나 물가인상률 등 기본적으로 발생하는 사회적 인상요인을 밴딩 산출 시 기준점으로 설정해야 한다"고 밝혔다.

그러면서 "바텀업(Bottom-up)방식으로 전환해 미리 정해진 밴딩을 수가협상 기간 동안 공급자 측에 공개하지 않아 '깜깜이 협상'을 한다는 논란을 해소하고, 밴딩 내 각 단체의 순위가 미리 정해져 협상 유연성과 협상 여지가 없어지는 고질적 문제를 해결해야 한다"고 덧붙였다.

건강보험재정 흑자 등 전체 규모를 고려해 2%대 머물고 있는 밴딩의 폭을 늘릴 것도 제안했다.

의협은 "보험수가 용도의 재정지출은 2%전후로 제한해야 한다는 한계선이 형성돼 있는데, 애초 보험수가가 원가의 절반수준에서 시작됐고, 현재까지도 원가미만의 수준임은 누구나 인정하면서도 정작 수가인상에는 인색하다"고 밝혔다.

특히 "싸고 좋은 것은 없다는 것이 불변의 진리임에도 유독 의료분야에 강요하고 있는 사회적 인식과 국민의식이 개선돼야 하고, 올해와 같이 보험재정이 24조원 흑자를 보이는 상황이라면 그간 2%대에 머물렀던 밴딩 규모의 파격적인 상향 조정 필요하다"고 강조했다.

원가보상과 재투자를 담보하는 합리적 밴딩 설정도 요구했다.

의협은 "과거 원가 미만인 보험수가를 만회할 수 있었던 비보험 영역과 보험영역 내에서 진료량과 진료시간대를 늘리는 박리다매 방식은 이미 그 효과가 사라진 영역"이라면서 "이처럼 건강보험수가 부족분을 상쇄할 수 있는 과거 기전이 모두 사라지고, 건강보험제도권 내 수익구조에만 의존하게 된 상황에서 건강보험 수가는 의료기관의 생존과 운영을 위해 필요한 절대조건이 됐다"고 밝혔다.

그러면서 "공공재 성격이 강한 '의료'의 특수성으로 최소한의 수익률만을 내야한다고 하더라도 원가+α(최소이윤) 중  '+α'가 수가협상의 대상이 돼야 하고, 이 '+α'는 다시 신의료기술과 의료장비 도입 등 의료서비스 발전에 재투자될 수 있는 동력이 돼야 한다"고 덧붙였다.

보험재정이 적자일때는 고통분담 차원이라는 명분으로 의료계의 양보와 희생을 요구해 왔고, 흑자일때는 보험수가보다 우선순위(보장성 강화, 필수의료분야 투입 등)가 있다는 이유로 수가 인상이 어렵다는 입장을 보인 건보공단의 태도에도 문제가 있다고 봤다.

의협은 "보험재정이 흑자라는 것은 보험료 수입이 증가한 것 이외에 지출이 감소했다는 것이고, 이는 그만큼 의료기관으로 유입돼야 하는 비용이 줄었다는 것을 의미한다"고 밝혔다.

또 "한정된 재원을 가입자에게 효과적으로 배분하는 것도 중요하지만, 좋은 양질의 서비스를 제공해야하는 것도 중요한 사항"이라며 "이제부터라도 건보재정 지출의 우선 순위는 양질의 의료서비스를 원하는 국민 요구에 부응하고, 의료의 질 향상을 위한 적정 수가 책정에 우선적으로 투입돼야 한다"고 거듭 강조했다.

이정환 기자 다른기사 보기