노용균(한림의대 교수/대한노인병학회장)

1. 들어가며
노인에 대한 장기요양보호는 노인성 질환과 기능장애가 있는 노인들을 대상으로 통합적인 보건복지서비스를 제공하여 노인에게 건강증진과 기능회복 및 유지를 통하여 독립적 생활을 보장하고 삶의 질을 유지하도록 하는 것이다.

노인의 특성상 각종 질환과 보건복지 욕구를 종합적으로 평가하여 포괄적 서비스를 적절히 제공하고 건강이 악화되지 않도록 의료서비스와 연계하는 것이 기본 원칙이나, 현재 우리나라에서는 요양서비스와 의료서비스의 연계 체계가 확립되어 있지 않은 실정이다.

이 글에서는 현재 우리나라에서 기능장애가 있는 노인의 건강관리에서 의사의 역할을 알아보기 위하여 노인장기요양보험 제도의 개요와 장기요양 등급을 받기 위해 의사가 환자의 상태를 평가하는 의사소견서와 요양시설에 거주하고 있는 노인의 건강관리를 위한 계약의사 제도와 지역사회인 집에서 생활하는 노인에게 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 방문의료팀이 노인장기요양 대상자의 집을 방문하여 건강관리를 제공하는 재택의료에 대해 알아보겠다.

2. 노인장기요양보험 제도
우리나라는 2000년대 들어 인구 고령화가 빠르게 진행되면서 치매와 뇌졸중으로 대표되는 노인 만성질환자가 증가하고 있다. 이들 질환으로 인한 일상생활 기능장애 노인의 건강관리와 장기요양서비스의 제공 필요성이 대두되면서 2008년 노인장기요양보험 제도를 도입하였다.

현재 시행되고 있는 노인장기요양보험의 서비스는 크게 방문요양, 방문간호, 주야간보호 등 지역 내에서 제공되는 재가서비스와 대상자를 입소시켜 시설서비스를 제공하는 노인요양시설(노인의료복지시설) 서비스가 있다.

그러나 노인장기요양보험의 제도 설계와 시행 초기부터 생활지원 등 복지서비스에 초점이 맞추어져 있고, 대상자의 대부분이 기능장애를 유발하는 만성질환자로 건강관리와 적절한 의료적 관리가 필요함에도 적절한 방안이 부족한 실정이다. 전체 장기요양 대상자(등급 인정자)들의 82.2%는 의료서비스와 장기요양 서비스를 함께 이용하고 있고, 전체 대상자의 약 1/3 정도가 장기요양보호 도중에 의료기관으로 전원되어 치료를 받고 있다.

3. 노인장기요양보험 의사소견서
가. 의사소견서 목적 
의사소견서는 장기요양 인정신청자의 신체, 인지, 정신 및 기능 상태에 대한 의료전문가의 객관적인 판단과 더불어, 의료욕구 및 요양보호 필요도를 동시에 평가하여 등급판정위원회에 보건의료 측면의 의견을 제시함으로써 등급판정에 도움을 주도록 제도화되어 있다.

그러나 2008년 제도가 도입되면서 만들어진 의사소견서가 아무런 개선 없이 작성되고 있어 장기요양서비스 제공 현장과 등급판정위원회에서 정확도와 신뢰도, 타당도, 활용도 측면에서 지속적으로 문제점을 제기해왔다. 

나. 신의사소견서 개정 

기존의 의사소견서 작성 내용과 활용도가 낮은 문제점을 개선하기 위하여 2020년 신의사소견서 개정 연구가 이루어졌다. 주요 목적은 의사소견서의 기본 역할을 새롭게 규정하고 신뢰도 및 타당도를 향상시켜 등급판정 과정과 서비스 제공 현장에서 활용도를 높이기 위해 개정 양식이 개발되었다. 개정된 신의사소견서는 2023년 3월부터 현장에 적용되고 있다. 

1) 주요 개정 사항
- 첫째, 신의사소견서는 신청자의 건강과 기능 측면에 대한 전반적 평가를 수행하여 종합건강 기록지의 역할을 할 수 있도록 노인포괄평가도구에 가깝게 구성하도록 하였다.
- 둘째, 장기요양 등급판정에서 더 확장하여 장기요양계획 수립과 장기요양 서비스 제공에 이르기까지 지속적 활용이 가능한 내용이다.
- 셋째, 장기요양 서비스가 팀 협력을 통하여 질 높은 서비스로 향상되고, 의료와의 연계, 방문간호 서비스의 활성화, 방문 진료의 참여 등이 이루어질 수 있게 구성하였다.

2) 신의사소견서 현장 적용의 문제점 
의사소견서의 작성의 신뢰도와 등급 판정과정과 서비스 제공 현장에서 활용도를 높이기 위하여 개정된 신의사소견서가 효과적으로 적용되고 성과를 달성하기 위해서는 아래와 같은 방안이 마련되어야 한다.

- 의사에 대한 의사소견서 작성 지침 교육 
의사소견서 작성의 신뢰도를 높이기 위한 필수적인 사항으로 의사들에게 개정서식의 작성 지침 교육이 반드시 필요하다. 2008년 8월 노인장기요양보험제도가 시작되기 전 의사소견서 작성 교육을 대한의사협회 주관으로 전국의 회원을 대상으로 실시하여 많은 의사들이 교육을 받았다. 새로운 의사소견서는 기존 소견서에 비해 노인의 신체적, 정신심리적 상태와 기능 상태를 포괄적으로 평가하는 내용(포괄적 노인평가. Comprehensive Geriatric Assesment, CGA)으로 구성되어 있으므로 이에 대한 이해와 적용에 대한 교육이 필수적이다.

그러나 2023년 3월 개정된 서식으로 의사소견서 작성이 시작되었으나 교육이 이루어지고 있지 않기 때문에, 작성 지침에 대한 교육프로그램이 개발되고 교육이 시행되어야 하며 교육 수료자만 작성하도록 허용하여야 할 것이다. 교육 방법으로는 대한의사협회 'KMA 교육센터'를 활용하는 것도 하나의 방안이 될 수 있다. 

- 의사소견서 제출 대상자 강화
의사소견서는 신청자의 건강과 기능 상태를 전반적으로 평가하여 질병의 안정성과 의료서비스 제공 유무를 판단하는 중요 자료이므로 대상자의 적절성 평가를 위해서는 등급 인정 신청자는 모두 제출하도록 하여야 한다. 

4. 노인요양시설 계약의사 제도 
치매, 뇌졸중 등 노인성 만성질환에 의한 기능장애 노인이 장기요양서비스를 받고 있는 노인의료복지시설인 노인요양시설에 거주하고 있는 입소자의 건강관리를 위해 계약의사(촉탁의)가 요양시설을 정기적(2주에 1회 이상)으로 방문하여 활동하는 계약의사 제도가 시행되고 있다.

요양시설 입소 노인에게 건강관리 서비스를 제공하는 핵심 인력은 간호직원(간호사, 간호조무사)이며 요양시설에 의사가 상주하지 않음으로 계약의사가 정기적으로 방문하여 노인의 건강상태를 평가하고 변화 유무를 파악하여 적절한 관리가 이루어져야 함에도 잘 시행되지 않고 있는 실정이다. 

가. 노인요양시설 계약의사 활동 현황
2021년 장기요양기관 중 계약의사가 지정된 요양시설은 3269개(82.4%), 노인요양공동생활가정은 1004개(53.0%)이며, 협약의료기관이 지정된 곳은 요양시설 2003개(50.5%), 노인요양공동생활가정 728개(38.5%)로 조사되었다.

활동하는 계약의사는 2044명이며 계약의사 중 1071명(52.4%)은 1개소에서, 405명(19.8%)은 2개소에서 활동을 하고 있다. 계약의사로 활동하고 있는 의사의 전공과목에 따른 분포는 내과(28.3%), 가정의학과(19.6%), 외과(10.6%), 일반의(7.7%) 순으로 나타났으며 노인병 관련 과목(내과, 가정의학과, 신경과, 정신건강의학과 등)의 의사 비율이 63% 수준에 머물고 있다.

나. 노인요양시설 입소 노인 건강관리 문제점
요양시설에서 입소노인의 건강관리가 잘 수행되고 있는지에 관한 설문에서 요양시설 관계자는 96%가 동의하고 있지만, 계약의사는 15%가 동의하고 있지 않았다. 건강관리가 잘 되지 않는 사유에 대한 질문에서 요양시설 관계자는 계약의사, 협력의료기관과의 관계 미비, 건강관리를 위한 제도나 규정의 미비, 의료인에 대한 적절한 보상 부족 순으로 응답한 반면, 계약의사는 요양시설 운영자의 인식 부족, 간호직원의 역량 부족이라 응답하여 다른 의견을 보였다. 그러나 가장 많은 응답은 가족의 치료의지 부족, 경제적 문제라고 생각하고 있어 이에 대한 대책이 필요해 보인다. 

요양시설에서는 입소 노인의 건강상태가 악화되거나 처치나 치료가 필요한 경우 의료기관으로 전원하여 치료를 하여야 하는데 전원이 적절하게 이루어지는지 물어보는 설문에서 요양시설 관계자는 88.7%가 잘 된다고 응답한 반면, 계약의사의 27.9%는 잘 되고 있지 않다고 응답하였다. 적절하게 전원이 되지 않는 가장 많은 이유는 양쪽 모두에서 치료 필요성에 대한 가족의 이해 부족과 전원해야 한다는 규정의 미비함을 응답하였다. 

다. 노인요양시설 입소노인 건강관리를 위한 계약의사 제도 개선 방안
치매, 뇌졸중 등 노인성 만성질환에 의한 일상생활 기능장애 노인이 장기요양서비스를 받고 있는 노인요양시설에서 건강관리와 적절한 의료서비스 제공은 필수적이다. 현재 건강관리를 위해 운영되고 있는 요양시설 간호직원의 역할과 계약의사의 활동 강화가 필요하며 아래와 같이 제도 개선을 제안한다. 

- 요양시설 건강관리 인프라 개선
노인요양시설에서 간호사와 계약의사의 건강관리를 강화하기 위해서는 역할과 기능을 수행할 수 있는 법적, 제도적 근거가 마련되어야 한다. 현재 요양시설의 간호 직원은 간호사 또는 간호조무사가 근무하도록 되어 있는데, 일정 규모 이상 시설에서는 정규간호사(RN)의 배치를 강화할 필요성이 있다.

- 계약의사 활동 내실화 방안
요양시설에서 계약의사가 2명 이상 활동하는 기관은 노인의학 관련 전문과목(내과, 가정의학과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과 등)의 의사가 1인 이상 활동할 수 있도록 권고할 필요가 있으며, 계약의사 활동 규정과 계약의사 활동 가이드라인을 준수할 수 있는 체계가 마련되어야 한다. 

- 요양시설 입소 노인 의료서비스 강화
노인장기요양 제도에서 의사의 역할이 중요하므로 지역사회 의사의 역할 제고와 지역협의체 역할이 확대되어야 한다. 기존에 구성된 지역협의체를 계약의사 추천 기능뿐 아니라 지역사회통합돌봄 사업, 의료-요양-돌봄 통합판정체계 신의사소견서 작성과 의료위원회 참여 등 장기요양 제도 전반에 걸친 지역 내 협의 구조로 역할 강화를 제안한다.

5. 노인장기요양 재택의료센터 
'지역사회 계속 거주(Aging in Place, AIP)'의 지원을 위해서는 거동이 불편한 장기요양 대상 노인에게 '의료'와 '요양'을 아우르는 통합적 돌봄서비스가 필요하며, 거동불편과 의료욕구를 함께 가진 장기요양 노인들을 대상으로 방문의료서비스를 다학제 간 팀협력 서비스의 형태로 제공하는 '재택의료센터' 도입이 필요했다. 이에 따라 재택의료에 대한 기준과 가이드라인 마련되어 2023년 3월 현재 28개 의료기관에서 1061명의 장기요양 수급자가 정기적인 재택의료서비스를 받고 있는 시범 사업이 진행되고 있다. 

기능 장애가 있는 장기요양대상자에게 재택의료를 담당하는 인력은 의사, 간호사, 사회복지사로, 노인의 질환상태와 기능상태, 요양필요도, 지역사회 연계를 포괄적으로 평가하여 케어플랜 수립, 방문진료 및 간호, 지역사회 서비스 자원의 필요도를 파악하여 통합 사례관리 등을 제공한다. 포괄평가는 의사, 간호사, 사회복지사 등 팀 단위로 각 분야에서 실시한다.

방문 진료 활동은 의사가 월 1회 이상 환자의 집을 방문하여 진료 및 처방, 검사·처치 등을 제공하고 질병상태 및 관리계획에 대한 환자 및 보호자 교육, 질병 및 노년증후군(만성질환 관리, 약물조정 및 투약처방, 교육) 관리하고 간호지시 및 감독, 의사소견서 및 방문간호지시서 발급하는 활동을 한다. 간호사는 월 2회 이상 방문하여 간호계획 수립 및 수급자 심신상태 변화 확인, 간호처치 등 간호를 제공하고 사회복지사는 주기적 상담을 통한 요양·돌봄 수요 발굴 및 서비스를 연계하는 활동을 한다(그림 1).

6. 맺음말 
노인 인구의 빠른 증가로 노인성 질환과 기능장애가 있는 노인의 건강관리의 중요성이 대두되고 있다. 노인 질환의 특성상 장기요양서비스와 함께 건강이 악화되지 않도록 의료서비스와 연계하는 것이 기본 원칙이나, 우리나라에서는 요양서비스와 의료서비스의 연계 체계가 확립되어 있지 않은 실정이다.

최근 지역사회와 장기요양보험 제도에서 이런 문제점을 개선시키기 위한 여러 노력이 이루어지고 있다. 노인 건강관리에서 의사의 역할이 중요하며 주도적인 참여가 필요하다. 대한의사협회에 노인 건강 문제와 삶의 질 향상을 위한 '노인건강, 의료'를 논의하는 회의체 구성을 제안하며 이런 기구를 통해 대국민, 정부와의 협력, 홍보활동 강화 등 의사의 역할을 다할 수 있을 것으로 기대한다.