대개협 2023 심포지엄 모인 의료계 "협상은 쇼, 협상단은 조연" 한목소리
밴딩 설정 과정·규모·근거 '오리무중'…"건보공단 재정위 의료계 참여" 촉구
의원 점유율 22%, 원가보전 85.1%…"전달체계 왜곡, '계약' 취지 훼손"
1.6%라는 역대 최저 인상률을 기록했던 2024년 의원급 요양급여비용 계약. 분노를 토로하던 의료계가 수가협상 구조에 대대적 개선이 필요하다는 데 중지를 모아 방안을 고민했다.
특히 요양기관 당연지정제에 따라 일방적 구조의 수가협상은 위헌적이라는 주장과, 협상테이블에 앉는 당사자인 의료계와 국민건강보험공단 대표에게 정작 '협상' 권한이 없다는 지적이 이목을 끌었다.
8월 12일 대한의사협회 회관에서 열린 대한개원의협의회 2023 심포엄에서는 '불합리한 수가협상 개선방안'을 주제로 의료계의 성토가 이어졌다.
이날 직접 수가협상단에 참여한 바 있는 의료계 인사들은 수가협상에 구조적 문제가 심각하다고 입을 모았다.
김동석 대개협회장은 개회사에서 "공급자 단체 협상단에 있어 매년 5월 수가협상은 어떻게 회원들께 사죄해야 할까를 먼저 생각해야 하는 시기"이라며 "2016년 의협 수가협상단원으로 처음 참여 후 모멸감을 주는 협상에 다시 참여하지 않겠다고 선언했고, 이후 의협으로부터 위임받은 의원유형 수가협상 권한도 두 차례 협상 후 반납했다. 모든 의료단체가 협상거부 선언과 수가 정상화 의지를 공표해야 한다"고 토로했다.
토론 패널로 참석한 강창원 대한내과의사회 보험부회장도 "지켜보는 입장에서는 수가협상단을 많이 비판했었는데, 막상 참여해 보니 '협상'은 보여주는 쇼에, 양측 수가협상 대표는 조연 배우에 불과했다"고 밝혔고, 마경화 대한치과의사협회 보험부회장은 "열심히 준비해 간 자료를 얘기해도 몇은 핸드폰을 보는 등 형식적이란 것을 느껴 자존심이 상했다"고 털어놓았다.
첫 발제를 맡은 우봉식 의협 의료정책연구원장은 "수가 인상률을 확정하는 건강보험정책심의위원회에서 의료공급자 대표는 24명 중 8명이며, 8명 중 의사는 3명이다. 건강보험재정에 가장 많이 관여하는 것이 의사임에도 24명 중 3명이란 것은 도저히 납득하기 어려운 구조"라고 꼬집었다.
우봉식 원장에 따르면 일본의 중앙사회보험의료협의회는 22명 위원 중 의약계 대표는 7명이며, 그중 의사가 5명, 치과의사가 1명, 약사가 1명이다. 우리나라에서 적용하는 SGR 모형을 창안한 미국은 모델을 폐기했다는 점과, OECD 국가 대부분이 건보재정 국고지원율이 최소 30%였다는 점도 짚었다.
우봉식 원장은 "보장성 강화 정책(문케어)과 고령화에 따라 진료비가 상승하는 추세로, 코로나19 상황 변화에도 영향을 받았다. 왜곡된 의료전달체계로 인해 상급종합병원을 중심으로 수익률이 늘고 있다"며 "이를 근거로 의원급 수가인상률을 낮게 책정하는 것은 부당하다"고 힘주어 말했다.
다음 발제를 맡은 조정호 의협 보험이사 역시 상급종합병원과 의원의 진료비 차이가 극심하다고 지적했다.
2019년도 외래 내원일당 진료비 현황을 살펴보면 △의원급 외래 2만 7951원 △상급종합병원 외래 12만 5451원으로 4~5배 차이를 보였다. 상급종합병원에는 중증환자 치료가 함께 이뤄진다는 것을 감안해 조정호 이사는 같은 행위(검사·수술)에 대한 진료비도 함께 비교했는데, 기본 진료비에서 △의원 9만 7110원 △상종병 78만 940원으로 무려 68만원에 이르는 차이를 보였다.
조정호 이사는 "의원급 요양급여비용 점유율이 현행 22%인데, 의료전달체계를 생각했을 때 30% 수준은 유지해야 한다. 3년간 단계적 인상한다 해도 매년 14.4% 증가가 수반돼야 하는 상황"이라며 "의원급 기본진료료 원가보전율 85.1%를 100% 수준으로 맞추려면 약 17.5%가 필요한 데다, 최저임금 상승률과 소미자 물가를 고려해 3년간 적어도 5%대 단계적 인상이 필요하다"고 밝혔다.
이어 "총액을 결정하는 건보공단 재정운영위원회에 공급자(의사)는 전무하다. 현 의료 상황에 대한 근거를 아무리 제시해 봐도, 어떤 방식으로 논의·결정했는지 밝히지도 않는다"며 "건보공단 재정운영위에 공급자 위원 참여 보장은 물론, 밴딩(수가인상폭) 규모 설정 과정을 알려야 한다. 건보공단 협상단에 일정부분 조정 권한을 이양해 진정한 의미의 협상이 돼야할 것"이라고 목소리를 높였다.
장성환 대한의원협회 법제이사는 수가결정 구조의 문제를 법리적 관점에서 짚고, 헌재에 위헌성 청구 가능성을 제시하며 논리 개발과 인식 확산에 힘쓰자고 제안했다.
장성환 이사는 "계약이란 당사자 간 의사합치를 의미하며, 협상이 결렬되면 의사합치가 없기에 계약이 성립하지 않아야 한다. 그러나 현행법은 결렬 시 보건복지부 장관이 정하는 것으로 돼 있다"며 "계약의 기본적인 법령과 전혀 맞지 않는 구조"라고 지적했다.
또 "헌법재판소 결정문(2001헌마543)에 따르면 '우리 법상으로도 요양급여비용 지급은 반드시 계약에 의한다고만 하기 어렵고 우선적으로는 계약, 최종적으로는 고시에 의하는 것이라고 하는 것이 그 실제에 보다 잘 부합할 것'이라고 했는데, 대법원 판결(2003두11988)에서도 수가협상에 '의약계의 의견을 시기적으로 적절히 반영해 물가상승 등 유동하는 경제현실에 상응한 요양급여비용이 산정될 수 있도록 한다는 취지 자체를 심각하게 훼손할 정도의 중대한 변경이 아닌 한'이라는 전제를 깔고 있다"고 짚었다.
즉 계약 취지 자체를 훼손할 정도의 중대한 변경을 강제한다면 무효에 해당한다는 것.
이날 모인 의료계 인사들은 보건복지부와 국민을 설득할 수 있는 수가협상구조 논리 개발에 힘쓸 것을 다짐하며, 의협을 향해서도 △기본진찰료 인상 △관련 단체가 함께하는 국회토론회 개최 등을 주문했다.
