대한의사협회는 지난 7월 약 보름 동안 젊은 의사와 예비 의료인이 자유롭게 의견을 펼칠 수 있는 의료정책 공모전을 진행했다. 의협은 400건이 넘는 의료정책 아이디어 중 2차에 걸친 심사를 거쳐 25개의 아이디어를 최종 선정했다. 지난 7월 약 보름 동안 400여건의 보건의료 정책 제안이 대한의사협회로 쏟아졌다.

건강보험 재정의 건전한 분배라는 거시적 관점부터 응급의료 시스템 구축 같은 세부적인 아이디어까지… [의협신문] 수상작 중 젊은 의사들의 참신한 아이디어 5편을 공개한다. 시상식은 12일 오전 11시 의협회관 대강당에서 열린다. <편집자 주>

<글 싣는 순서>

1. 우수상①-정치·경제·사회적 측면으로 분석한 현행 의료 제도의 문제점 및 의료계의 대응 전략
2. 우수상②-의료재벌과 보험사를 배불릴 은밀한 민영화
3. 우수상③-AGI와 누적 데이터를 활용한 의료수요 예측과 건강보험 재정 분배의 최적화 정책
4. 최우수상④-공공병원 의료체계 확립을 위한 제언
5. 대상⑤-Pre-ER 스크리닝 네트워크 시스템: 경증환자의 응급실 과밀화를 최소화하기 위한 협력형 네트워크

1. 필요성

1) 응급실 의료의 수요측면에 대한 논의의 필요성

(1) 소위 '응급실 뺑뺑이'라는 현상은 응급실 근무 의사 수(공급 측면)과 응급의료 이용 희망 환자 수(수요 측면) 간의 불일치로 바라볼 수 있습니다.
(2) 응급실 근무 의사 수(공급 측면)에 대해서는 만성적인 응급의료 저수가 체계의 개선 등을 중심으로 다양한 대책이 논의되어 왔습니다.
(3) 반면, 수요 측면의 문제 해결방법에 관한 논의는 상대적으로 적었습니다. 수요 측면의 문제로 대표적인 것이 '경증환자의 응급실 과밀화' 문제입니다. 이는 각종 언론을 통해 명확히 지적되어 왔습니다.

2) 최적의 응급실 의료 이용

(1) 경증환자(ex. 중증 질환이 아닌 이유로 찾아오는 흉통이나 어지러움, 칼에 손 베임 등)는 응급실에 방문하지 않고, 빠른 응급실 의료이용이 필요한 중증응급환자만 응급실에 방문할 수 있도록 만드는 것이 최적의 응급실 의료 이용입니다.
(2) 현재 최적의 응급실 의료 이용보다 많은 양의 응급실 방문이 행해지고 있으며 주된 이유는 전술한 '경증환자의 응급실 과다 방문'입니다.
(3) 119 앰뷸런스 이용료 무료, 저렴한 응급실 이용료 등의 요인도 위 현상을 부추기고 있습니다.
(4) 따라서, 만약 응급실에 방문하기 전(=Pre-ER) 경증환자를 사전에 스크리닝 할 수 있는 시스템이 있다면 경증환자의 응급실 과밀화를 최소화하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
(5) 2023년 복지부는 환자 스스로 응급실에 가야하는지 판단할 수 있도록 셀프 트리아지(Self-triage 자가 중증도 분류) 앱을 개발할 계획이라고 밝혔으나, 무엇보다 환자 스스로에게 응급실 방문 필요성 여부를 판단하도록 맡기는 것은 위험성이 큽니다.

3) 협력형 네트워크의 필요성

"유휴 의사 인력의 십시일반(十匙一飯)을 통해 경증환자의 응급실 과밀화 현상을 해소할 수 있습니다."

(1) 프리랜서로 활동하는 의사, 생계난으로 인해 추가 일자리가 필요한 의사, 평상시 낮은 근무강도로 인해 추가 진료를 통해 부수입을 원하는 의사 등 활용할 수 있는 유휴 인력이 존재하며 이들 중 경증 환자 응급실 방문 전 스크리닝에 참여할 의향이 있는 의사 인력이 존재합니다.
(2) 각 전문과별 전문의들이 자신의 전문과에 맞는 증상을 가진 환자를 배정 받고, 해당 환자를 경증 환자 vs 응급실 이용이 필요한 환자 여부로 구분하는 일은 응급실 검사장비가 필수로 필요한 일부 질환을 제외하면 응급실의 도움 없이도 가능합니다.
(3) 응급실 이용을 고민하는 환자에 대한 1차 진료를 별도의 사전 교육(KTAS 분류방법 등을 포함)을 받은 비응급실 근무 의사들에게 맡길 수 있다면 사회 전체적으로 중증 응급 환자 진료에 필요한 의료자원이 보다 효율적으로 이용될 수 있습니다. 단, 무겁게 짓누르는 듯한 흉통, 한쪽 팔다리 힘빠짐, 말 어눌해짐 등과 같이 명백히 응급실 방문을 요하는 경우에는 지체없이 응급실로 갈 수 있도록 유도하는 것이 필요하고, 이 또한 본 Pre-ER 스크리닝 네트워크 환자용 앱(app)에서 해야 할 역할의 일부입니다.
(4) 하지만 비응급실 근무 의사 입장에서 중증응급의 가능성이 있는 환자의 1차 진료를 본다는 것은 여전히 큰 부담이 될 수 있습니다. 따라서 이러한 부담을 줄이는 것이 필요합니다. 전통적인 당직 근무의 형태로 진료대기(고정된 의료진이 수 시간동안 대기하며 특정 지역에서 발생하는 모든 환자를 맡음)를 하는 것보다는, 개별 의사가 원하는 시간대에 원하는 수의 환자를 자세하게 볼 수 있도록 만드는 것이 심리적 부담이 덜 할 것입니다. 이를 실현할 수 있는 방법이 바로 'Pre-ER 스크리닝 네트워크(협력형 응급진료 대기 네트워크)' 시스템입니다. 이 시스템을 통해 응급실 이용을 고민하는 경증환자의 케어를 상당부분 응급실 밖에서 행할 수 있게 됩니다.

2. Pre-ER 스크리닝 네트워크의 도입으로 예상되는 효과

1) 응급실 의료 이용을 고민하는 환자 측면

(1) 일반적으로 유증상 환자들은 현재 자신이 응급실 방문이 꼭 필요한 상황인지 여부를 스스로 판단하기 어렵고, 자신의 증상이 미약 혹은 심한 편인지에 대한 느낌만을 가지고 있습니다.
(2) 또한 많은 수의 환자들이 응급실로 바로 갈지 말지 고민하는 주된 이유 중 하나는 바로 경제적 이유입니다(경증에 해당될 경우 응급의료관리료 100%를 포함하여 10만원을 넘는 진료비를 자가 부담하게 됨).
(3) 본 pre-ER 스크리닝 네트워크를 통해 환자의 경제적 부담을 줄일 수 있습니다. Pre-ER 스크리닝 네트워크로부터 1차 응급진료 서비스를 이용한 환자의 본인 부담분을 환자가 속한 지역 응급실 이용료의 환자 부담분보다 낮은 수준(ex. 50%)으로 책정하면, 환자의 경제적 부담을 줄일 수 있습니다. 
(4) Pre-ER 스크리닝 네트워크 이용시 발생하는 의료비 환자부담분(=a)을 응급실에서 경증환자로 판명될 경우의 의료비 환자 부담분(=b)보다 작게 설정한다면, 경증환자는 pre-ER 스크리닝 네트워크부터 이용하고 중증응급환자는 응급실로 직행하도록 의료이용 행태를 변화시킬 수 있습니다. 이러한 행태 변화가 유도될 수 있는 이유는 아래와 같습니다.

2) 건강보험재정의 건전성 제고 측면

(1) 응급실 방문 경증환자에게 의료비 본인부담을 높게 적용하는 정책이 현재 시행 중인데, pre-ER 스크리닝 네트워크의 활성화로 경증환자 응급실 과밀화가 상당 부분 해소되면 경증환자에게 지출되는 건강보험 재정 지출을 줄일 수 있습니다. 이렇게 확보한 재원은 응급의료 수가 인상에 사용할 수 있고, 결과적으로 응급의료 분야의 의료자원이 효율적으로 사용될 수 있습니다.
(2) 한편, Pre-ER 스크리닝 네트워크의 과다 이용으로 인한 건강보험재정 과지출을 예방하는 방법도 고안해야 합니다. 예를 들어 경증환자가 본 pre-ER 스크리닝 네트워크를 특정 횟수 이상(ex. 연 7회 이상) 이용할 시 본인부담률을 올리는 방법 등을 생각할 수 있습니다.

3) 응급실 근무의사 수의 증가 측면

(1) 응급실 진료 수가가 높아질수록 응급실 근무 일자리가 많아질 것이고, 응급실 근무의 평균 보수가 상승하여 응급실 근무 희망 의사(응급의학 전공의/전문의) 숫자도 많아지는 효과를 기대할 수 있습니다. 즉, pre-ER 스크리닝 네트워크의 도입은 응급실 의료의 '과잉 수요'를 억제하는 방법인 동시에, 응급실 의료 서비스의 '공급'에까지 긍정적 영향을 미칠 수 있어 사회후생 증대에 기여하는 효과를 기대할 수 있습니다.
(2) 응급실 근무의사가 소수의 중증환자를 좀 더 오래, 자세하게 살펴볼 수 있게 될 것이기 때문에 응급실 의사의 진료에 따른 법적 리스크가 줄어들 수 있고, 이는 응급의료 분야로의 더 많은 인력 유입을 유도할 수 있습니다.
(3) Pre-ER 스크리닝 네트워크에 참여한 경험이 있는 의과대학생 수가 많아질수록, 응급의료에 대해 관심을 가지는 학생의 수가 늘어나 향후 응급실 근무 희망 의사 수가 늘어나는 효과도 누릴 수 있습니다. 용돈이 필요한 의과대학생, 졸업을 위한 봉사시간이 필요한 의과대학생 등을 중심으로 스크리닝 네트워크 참여 의향이 생길 것이며, 부가적으로 의사 선-후배 간 신뢰와 친목을 다질 수 있는 효과도 기대할 수 있습니다.

4) 생계난을 겪는 의사가 의업을 그만두는 것을 방지하는 효과

(1) 개업 실패 등 여러 사정으로 생계난을 겪는 의사는 본 스크리닝 네트워크에 적극 참여하여 생계난을 해소할 수 있습니다. 보수율이 작다고 판단되는 경우 보수율이 높은 지역으로 거주지를 옮기거나 일시적으로 이동하여 자신의 보수율을 높일 수 있으며, 이는 지역 응급의료 공백 해소에도 명백한 도움이 될 것으로 예상됩니다.
(2) Pre-ER 스크리닝 네트워크는 의사들이 다른 영역으로 전업(轉業)하는 것을 방지하는 효과도 있습니다. 본 시스템이 정착되어, "생계난이 있더라도 그것을 언제든 '의료행위로 해소'할 수 있다"는 인식이 의사들 사이에 생기게 되면, 생계난이나 출산 등을 이유로 의업을 그만두는 경우를 방지할 수 있습니다. 유휴 의사인력이 늘어날수록 향후 의대 증원 정책의 도입의 필요성이 제도권에서 제기될 가능성이 높으므로, 유휴 의사수를 줄이는 것은 국가의 보건복지 증진은 물론 의사의 적정 수 유지 측면에서도 이득이 되는 일이라고 생각합니다.

5) 응급실을 운영하는 병원의 입장

(1) 본 네트워크 시스템의 정착이 응급의료 수가 인상으로 연결된다면 응급실을 운영하는 병원 입장에서도 응급실 수입이 개선되는 효과를 누릴 수 있습니다.
(2) 또한, 경증 및 중증 환자 모두를 수용하기 위해 필요했던 기존의 응급실 시설(ex. 응급실 병상)을 줄일 수 있어 다음의 효과를 기대할 수도 있습니다. 
▪응급실 신설시 필요한 고정비용의 절감 → 지역 응급의료시설의 공급 증가

3. Pre-ER 스크리닝 네트워크 운영비용

1) 운영비용의 구성

운영비용은 인건비(네트워크 참여 의사에 대한 보수)와 보수유지비(전산 시스템 유지, 네트워크 참여 의사 외 인건비 등)로 이루어집니다. 인건비는 환자부담+건보부담으로 구성하되, 환자부담분은 현행 응급실 1회 진료비용의 최소값(지역별)보다 낮게 책정합니다(ex. 25~50% 수준). 보수유지비는 정부 또는 건강보험에서 전적으로 부담합니다.

(1) 인건비

네트워크 참여 의사에 대한 보수는 아래와 같이 보수율의 합으로 지급합니다. 

여기서 보수율은 '(특정 지역 내) 현재 on-call 상태 의사 수'에 반비례하여 실시간으로 변동되도록 설계합니다. 또한 지역별로도 차등을 둡니다. 이렇게 보수율을 시간별, 지역별로 유동적으로 조절하는 이유는 특정 지역에서 스크리닝 네트워크에 참여하는 의사 수가 너무 낮게 유지되는 것을 방지하기 위함입니다. 반대로 pre-ER 스크리닝 네트워크 참여 의사가 특정 지역에 과포화되는 것 또한 방지할 수 있습니다. 한편, 현재 1시간 단위로 근무하는 것으로 설정되어 있으나, 네트워크 참여 의사들이 근무계획을 유연하게 설계할 수 있도록 10분 또는 30분 단위로 설정하는 것도 생각해볼 수 있습니다. 마지막으로, 약 처방 또는 시술(ex. 봉합술)이 행해질 때에도 추가 보수를 지급합니다. 약 처방이 이뤄진 경우 추가로 발생한 진료비의 일부를 응급실 운영 병원의 약제팀, 지역 야간 약국 등에 지급하며, 시술이 이뤄진 경우에는 시술에 필요한 재료, 시설을 제공한 의료기관에 지급합니다.

(2) 보수유지비
보수유지비 중 전문진료 배정팀 근무자에 대한 인건비는 근무시간단위별 시급의 합으로 지급합니다.

4. Pre-ER 스크리닝 네트워크에 참여하는 의사 수급 방법

1) 참여 가능 의사

Pre-ER 스크리닝 관련 사전 교육을 받은 사람만이 참여할 수 있으며, 응급의학 전문의의 경우 교육이 면제되는 것으로 합니다. 사전 교육에는 KTAS 분류 방법, 신경학적 검사 등을 포함시킵니다. 앞으로 사전 교육을 받았거나 교육이 면제되어 네트워크에 참여할 수 있는 의사를 ‘네트워크 참여 의사’로 칭하고, 'on-call' 상태로 대기 중인 의사를 'on-call 상태 의사‘로 칭하도록 하겠습니다.

2) 의대생도 참여 가능, 진료 보조 역할에 한정

의대생도 별도의 교육을 받은 후 참여할 수 있으며 이들의 업무는 네트워크 참여 의사의 대면 진료를 보조하는 역할에 한정합니다. 별도의 보수율을 적용 받습니다.

5. 이용 방법 - 네트워크 참여 의사

1) 네트워크 참여 의사는 'pre-ER 스크리닝 네트워크 앱(app)'에 접속한 뒤 본인이 원하는 시간대에 언제든 ‘on-call(가칭)’ 버튼을 눌러 on-call 상태에 들어가게 됩니다. 특정 지역 내에서 on-call 상태에 있는 의사들은 1차 응급진료를 원하는 환자가 해당 지역에서 발생할 때마다 환자를 나누어 배정받게 됩니다. 1시간 단위로 1차 응급진료 대기에 참여할 수 있으며, 'on-call' 버튼을 다시 누르면 다음 시간단위부터는 진료대기 중이 아닌 상태로 바뀝니다.

2) 응급의학 이외의 임상과목 전문의는 ‘전문 진료 배정팀’에 의해 환자를 배정받게 됩니다. 예를 들어, 어지럼증 환자의 경우 전문 진료 배정팀에 의해 on-call 상태에 있는 신경과 또는 이비인후과 전문의에게 배정됩니다.

3) 의사는 비대면 진료로 시작하되, 필요한 경우 대면 진료를 시행합니다. 만약 대면진료가 필요하다고 판단되지만 의사가 대면진료를 할 수 없는 상황이 오면 동일지역에 있는 on-call 상태 타과 전문의에게 의뢰할 수 있습니다. 이후, 의사는 환자의 진료 결과에 따라 
A. 명백한 경증환자 / B. 응급실 이용이 필요할 수 있음 / C. 명백한 응급환자 
중 하나의 결과를 입력하며, A로 분류된 환자에 대해서는 약 처방, 시술 등의 처치를 직접 수행합니다.

4) B 또는 C로 분류된 환자는 ‘통합형 실시간 병원 이송안내 시스템(과거 1339 시스템의 일부)’에 따라 가장 빠르게 이용할 수 있는 응급실 안내를 받습니다. 만약 대면 진료했던 의사가 직접 해당 응급실로 환자를 이송할 경우, 추가 보수를 지급합니다. 
- 이를 위해 통합형 실시간 병원 이송안내 시스템을 별도로 구축할 필요가 있습니다.

6. 이용 방법 - 환자

1) ‘Pre-ER 스크리닝 네트워크(가칭)’ 환자용 앱을 다운 받는다.
2) 스크리닝을 원하는 경우(자신이 응급실에 가야하는 증상인지 판단이 안 될 경우)에 ‘요청(가칭)’ 버튼을 누른다.
3) 전문 진료 배정팀과 유선 연결이 되면 자신의 증상, onset 등을 말한다.
4) 전문 진료 배정팀이 배정한 전문의의 진료 안내를 받는다. 의사 소견상 대면 진료의 필요성이 있으면서 빠른 응급실 방문까지는 필요 없다고 판단될 경우 대면 진료(의사의 왕진 또는 개원의의 병의원 시설에 방문)를 받는다.
5) 스크리닝 진료 결과 B 또는 C로 분류될 경우 전문 진료 배정팀으로부터 가까운 응급실 위치 및 방문 방법에 대한 안내를 받는다.

7. 운영 방식 관련 기타 사항

1) A로 분류된 환자에 대해 의사는 필요한 경우 약물처방까지 수행합니다. 원활한 약품 수급을 위해 네트워크 참여 의사들이 실시간으로 응급실 운영 병원의 약제팀 또는 지역 야간 약국의 협조를 받을 수 있는 제도적 장치의 마련이 필요합니다.

8. Pre-ER 스크리닝 네트워크 앱(환자용)에 반드시 들어가야할 내용

1) 호흡중지, 무의식, FAST(뇌졸중 증상), 무겁게 짓누르는 가슴통증 등이 있을 경우 pre-ER 스크리닝 네트워크를 이용하지 말고, 곧바로 응급실로 갈 것을 권고하는 내용이 앱 실행시 가장 먼저 뜨도록 해야 합니다.