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updated. 2024-03-29 21:36 (금)
시론 오피니언 김경수
시론 오피니언 김경수
  • 김영숙 기자 kimys@kma.org
  • 승인 2004.08.13 00:00
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요즈음 대다수의 개원가는 형편없이 원가에 미달하는 건강보험 수가와 최근의 의약분업으로 인한 영향 그리고 국내경기 악화에 의한 환자수 감소로 인해 심각한 경제적 어려움에 처해있는 것으로 안다. 이러한 시기에 개원가에서는 의료급여 환자들의 자격관리 문제로 손실을 보게 되는 경우도 있어 어려운 개원가의 사정에 주름살을 하나 더 늘리는 격이 되어 이에 대한 문제점을 분석하고 그 대안을 제시해보고자 한다.

여러 의료기관에서는 의료급여(이전의 의료보호) 환자를 무료로 진료해 놓고는 몇 달이 지나 국민건강보험공단으로부터 자격이 상실된 환자를 치료하였으니 진료비를 환수하겠다는 고지서를 받은 경험이 있을 것이다. 의료급여의 자격 상실로 인해 진료비 환수를 당하는 유형은 첫째로 의료급여 대상 환자가 그 대상 기간 중에 직장을 얻게 되었으나 이를 구청에 즉각 신고하지 않아 직장건강보험과 의료급여의 이중 자격 취득자가 되는 경우이다.

이때 의료급여로 진료를 받을 시에 의료기관이 의료급여로 청구하고 진료비를 공단으로부터 받고 난 후 몇 달 지나서 환자가 이중자격으로(직장건강보험이 우선이므로) 진료를 받았다고 하여 의료기관이 의료급여 진료비 전액을 환수당하는 경우, 두 번째로 의료급여 1종 대상(본인부담금 면제)에서 의료급여 기간 도중에 2종(1차 의료기관에서 본인부담금 1,000원)으로 자격 변동이 생겼는데도 의료급여 카드에 아직 1종이라고 적혀 있어서 혹은 의료기관이 카드 상의 자격 확인을 소홀히 함으로 해서 진료기간 중 본인부담금을 받지 않고 진료를 해주었는데도 불구하고 2종 대상인데 1종으로 잘못 진료를 해주었다고 공단으로부터 본인부담금 하루 진료당 1,000원을 환수당하는 경우 혹은 완전히 의료급여 대상에서 제외되는 경우에는 진료비 전액을 환수당하는 경우를 들 수가 있다.

이러한 경우에 의료기관에서는 진료비 환수를 당하는 유형에 따라서 다시 그 환자가 속한 직장건강보험에 청구하거나 의료 급여 환자 본인으로부터 환수금을 받아내야 한다. 이러한 일은 참으로 번거럽기도 하거니와 또 경제 사정이 좋지 않은 의료급여환자로부터 환수금을 받아내는 일이 현실적으로 용이하지가 않아 고스란히 의료기관의 손실로 이어지는 경우가 허다하다.

이러한 문제가 생기는 원인을 들어보면, 의료급여 환자들의 자격 변동이 생길 시 구청 사회복지과에서 의료급여 대상자로부터 이전 의료급여 카드를 즉각 회수를 해야 하는데 일부 의료급여 대상자들이 직장 취득 등의 자격 변동 사실을 즉각 신고하지도 않거나 의료급여 대상에서 제외되어나 변경이 되어 구청에서 카드를 반납해라고 해도 잃어버렸다는 등의 이유로 이전의 의료급여 카드를 구청에 반납하지 않아 현실적으로 이전 카드 회수가 제대로 안 되는 것이 첫째 주요 이유이고 또한 자주 오는 의료급여 환자여서 의료기관이 의료급여 카드 상 자격 확인을 소홀히 하는 것도 그 두 번째 주요 원인이 된다.

일부 악의적인 의료급여 자격 상실 환자들은 자신이 의료급여에서 제외 된 것을 알면서도 자격상실을 한 날 바로 뒤에 내원해서 이전 의료급여 카드를 제시하고 각종 검사 등 치료를 의료급여로 받고나서는 다시 의원에 나타나지 않기도 한다. 그런 경우에 그 진료비 전액이 공단에 환수되어 의료기관만 손실을 입게되는 것이다.

이러한 의료기관의 피해를 막기 위한 조치들을 소개하면 첫째로 귀찮드라도 의료급여 환자들이 내원할 때마다 의료급여 카드를 제출하게 하여 자격 상황을 확인 하는 법, 두 번째로 내원시마다 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 주민등록번호를 이용한 수진자자격확인을 하는 법이 있다. 그런데 이러한 일들도 현실적으로 실행하기에 많은 번거러움이 있다.

이에 회원들을 위해서 대한의협 차원에서 해야 할 대책을 건의해보고자 한다. 첫 번째로 의료급여 대상자들의 자격 기간은 1년을 주기로 하고 자격 변동의 경우도 많지는 않으므로 구청 사회복지과 담당이 중간에 의료급여 대상의 자격 변동이 있는 환자의 인적상황을 매월 국민건강보험 공단 홈페이지 공지란이나 각 지역의사회 홈페이지에 게시하거나 지역의사회에 공문으로 보내어 공지하게 하도록 하는 방법, 둘째로 의료급여와 직장의 이중자격 취득자가 이를 바로 구청 사회복지과에 신고하지 않아 진료로 인한 환수금이 발생시에 이중 자격 취득자에게 불이익이 가해지도록 구속력이 있는 법적 제도를 만드는 방법, 세 번째로 이중 자격취득자의 현황을 국민건강보험공단에서 현재 분기별로 하는 것으로 아는데 그 대신에 매월 조사하여 이중자격자 진료 사실을 의료기관에 즉각 통보를 해주도록 하는 방법 등의 대책들을 연구해 보시기를 바란다.

의료급여 자격 상실 문제로 인한 회원들의 피해를 최소화하기 위한 제도 개선을 대한의협 차원에서 빠른 시일내에 적극적으로 추진해주기를 기대한다.



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