권인순(인제의대 교수 내과학)
미국의 노인의료
세계적 고령화 현상, 특히 개발도상국의 급속한 노인인구증가는 세계보건기구(WHO)에서도 상당히 관심을 가지고 활동적 노화(active aging)에 대해 강조하고 있다. 인구의 고령화는 피부양 인구 및 사회복지 서비스 혜택 증가가 생산과 자원의 증가 속도를 넘어설 가능성이 더 커지는 것을 의미하며, 고령사회 문제를 가진 세계 어느 나라도 그들의 의존적 인구를 부양하기 위해서는 큰 재원이 필요하게 된다. 특히 노인은 만성퇴행성질환과 기능장애로 인하여 한번의 치료로 문제해결이 안되므로 의료 서비스는 급성병원-아급성병원-만성요양병원-외래-가정-요양원-호스피스 등 노인의 상태에 따라서 연속성 체계(continuing care)로 이루어져야 하고, 사회적 지지 및 경제적 지지가 노인의 예후에 결정적으로 작용하며, 도움이 필요한 경우가 대부분이므로 노인 사회복지 및 의료복지 서비스가 필수적이다.
노인 의료서비스 시스템
미국 노인을 위한 의료서비스 시스템의 한 예로 미국에서 가장 좋은 노인병 센터중의 하나로 꼽히는 존스 홉킨스 노인병 센터 임상 프로그램을 살펴보면, 1983년 이래로 노인, 특히 노쇠노인을 초점으로 하여 지속적 체계의 돌보기(continuing care) 프로그램에서 의사, 간호사, 사회복지사가 돌보기(care), care management, 지속적인 여러 프로그램의 연속성을 한 장소에서 제공하고 있다.
(1)급성 체계(Acute medical care)
①급성 병동(Acute Geriatrics Unit)-노쇠노인의 응급 및 급성 질환 care를 위해 18병상이 있으며, 다영역 팀 접근으로 신체 및 기능에 대한 서비스를 하고 있다.
②재택 병원 프로그램(Home Hospital Program)-사회획득 폐염, 울혈성 심부전, 만성폐쇄성폐질환, 봉소염 등 병원 입원이 필요한 응급질환 노인환자에 대한 의학 서비스를 가정에서 수행한다. 연구결과에 의하면 치료효과는 다르지 않았으며, 비용절감효과가 있었다. 삶의 질 면에서도 바람직한 진료방식이다.
③아급성 병동(subacute care unit)-급성 질환이 치료되었으나 아직 귀가하기 어려운 환자의 회복기와 재활 care를 위한 의학 서비스를 수행한다.
(2)외래 프로그램(Programs in ambulatory care)
노인 환자의 일차 외래 진료 서비스로서 실금, 골다공증, 포괄적 접근, 노인정신에 대한 특수 클리닉이 있다. 미국 노인병학회(American Geriatrics Society)는 노인환자가 신경과, 정신과, 부인과, 비뇨기과, 족부, 정형외과, 치과, 안과, 이비인후과의 협진을 포함하여 간호, 사회복지, 영양 등의 다영역 포괄적 의료서비스를 외래에서 받을 수 있어야하고 지속적 체계의 일부분 이어야하며, 노인정신, 노인신경클리닉과 낙상, 요실금, 골다공증 등 노인병 증후군의 특수 클리닉이 있으면 좋다고 하였다.
(3)지역사회 장기요양보호(Community-based long-term care)
①재택 보호 프로그램(Elder House Call Program)-센터에서 10 km 이내에 거주하는 약 200명의 재택 노인에게 개호 및 재활을 위한 방문의료서비스를 하고 있다.
②Hopkins ElderPlus-샌프란시스코에서 시작된 전국적 PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)프로그램의 하나로 포괄적 다영역 돌보기가 필요한 요양원 입소 대상 노인의 요양원 입소를 예방하거나 늦추기 위해서 일차 진료, 주간 보호, in-home service를 제공하고 있다.
③주간보호센터-장기요양보호노인에게 주간보호 서비스를 제공하고 있다.
의사, 간호사, 사회복지사, 물리 및 작업치료사, 심리치료사, 영양사 등의 다영역 팀이 방문의료서비스를 제공하며 말기환자의 경우는 호스피스 care를 제공하고 있다.
(4)장기요양보호노인의 시설보호(Institutional Long-term Care)
모든 단계의 시설 장기요양보호를 제공하고 있으며, 188 장기요양병상(skilled nursing beds), 66 만성질환병상(chronic hospital beds), 19 만성 호흡기 치료실(chronic ventilator unit), 25 재활치료병상이 있다. 포괄적 다영역 접근과 조화와 진심어린 돌보기가 강조되고 있다.
(5)실버시설(Continuing Care Retirement Communities)
찰스타운 및 오크 크레스트 빌리지 실버타운-노인병 센터에서 20분 거리에 있으며 약 2000여 거주자에게 독립생활, 조력 생활(assisted living), 장기요양보호가 같이 제공된다.
상기의 한 예에서 보는 바와 같이 노인의 상태에 따라 질병 치료, 재활, 장기요양보호, 호스피스, 건강증진 및 질병 예방 등을 위한 보건복지가 병원, 재택, 보호시설, 집단거주형태 등에서 지속적으로 이루어지고 있다. 죤스 홉킨스 노인병 센터는 이 모든 care 단위가 한 센터 속에 갖추어져 있어서 노인의 상태변화에 따라 급성병동에서 아급성병동으로, 요양시설에서 급성병동으로, 혹은 만성병동으로 상태에 맞게 이동이 가능하다.
미국의 노인을 위한 정책
저소득으로 인한 영양결핍은 바로 노쇠, 장애 및 급·만성 질환 상태로 연결될 수 있다. 최소의 영양 상태를 유지하기 위한 식권, 단백질 부식보조, 혹은 최소 노인 소득 보장의 보건복지 정책이 필요하며, 건강한 노인에게는 취업의 기회가 주어지므로 생산적 복지를 실천할 수 있도록 하는 것이 바람직하다. 미국은 1935년 사회보장법에 의해 연금제도가 생겼고, 1962년 사회보장법으로 소득보장과 서비스가 확대되었으며, 1978년 고용의 연령차별금지법 제정으로 적용대상이 40∼65세에서 70세로 확대되어 70세 까지는 일할 수 있게 되었다. 프랑스나 영국에서 복지 및 의료 제도가 공공 서비스에 의해 시행된 것과 달리 미국 제도는 사적 조직에 위임하여 실시되고 있으며 서비스가 상대적으로 늦게 발전되었고, 대부분이 사적 제도로 구성되어 있다.
1961년 미국 케네디 대통령이 제안한 고령자 건강보험이, 다음의 존슨 대통령이 사회보장법을 개정하여 Medicare 및 Medicaid라고 불리는 공적 의료제도를 제정하게 하였다.
Medicare는 65세 이상의 노인으로서 본인 및 배우자가 65세 이전에 10년 이상 고용되어 일했던 경우에는 Medicare tax를 부담했기 때문에 자동적으로 자격을 갖게 되고, 65세 미만의 장애인 일부, 만성 신부전 환자가 서비스를 받을 수 있다. Part A는 입원, 특별요양원(skilled nurcing facility), 호스피스 및 가정진료 경비를 부담하고, Part B는 선택에 의해 가입하며 2003년의 경우 매달 $58.7 할증금을 부담하여야 한다. 의사의 진찰료, 외래 진료비 및 물리·작업 치료 등 Part A의 보충적 서비스이다. 통상의 검사, 외래 처방약, 치과 및 안과 치료는 급여되지 않고 있고, 포괄수가(diagnosis related groups-DRG) 지불 방식 등 엄격한 비용부담제약으로 주로 급성기 치료를 부담하고 있으므로 노인들로 하여금 Medicare 이외의 다른 보조적 원조를 찾게 만들고 있다. 따라서 Medicare에서도 운영하고 있지만 다른 사설기관에서도 운영하는 managed care plan인 건강유지조직(Health maintenance organization-HMO)이나 사설 의료보험에 많이 가입하고 있다. HMO는 매달 일정액의 부담으로 건강유지 및 의료비를 책임지어 주는 제도이다.
Medicaid는 연방정부 및 주정부가 공동으로 저소득층 및 의료가 필요한 사람을 위한 제도이다. 아동, 노인, 맹인 및 장애인, 기초생활수급 혜택이 필요한 사람에게 주어지고 있는 제도로서, 입원 및 외래 진료, 의사의 진찰비, 치과, 요양원, 가정진료, 산아제한, 임상 검사 및 방사선 검사, 소아과, 보건소, 조산서비스 등을 받을 수 있다.
