전철수(의협 보험이사)
의료인 전문성·자율성 인정
서론
2001년 우리나라 건강보험재정은 세계 초유의 단기간 전국민의료보험달성 국가라는 아성이 무색할 정도로 긴박한 부도 위기에 처해졌다. 2000년 이후 건강보험이 사회적인 이슈로 일간지의 일면을 장식하면서 예측된 종래의 상황이 현실화 된 것이다.
건강보험재정 파탄위기의 원인과 책임에 대해서 지금까지 계속되는 논박과는 별도로 건강보험재정의 파탄 위기가 한동안의 어려움으로 지나갈지, 종래에는 파국으로 치닫게 될 지는 정부가 시행하는 대책의 실효성에 따라 달라질 것이다. 정부는 이제라도 보험재정을 정밀하게 종합 진단하여 현재 어떤 상태이고, 앞으로 어떻게 보험료를 조정하고, 국가는 얼마만큼을 부담할 것인지에 관해 사회적 합의를 도출하고 공급자의 이해와 협조를 이끌어낼 수 있어야 한다.
본고에서는 건강보험 재정 파탄 위기의 주요한 원인과 책임을 짚어보고 건강보험재정 안정화를 위한 방안을 제시하고자 한다.
재정파탄 위기 주요 원인
현재의 건강보험재정파탄의 원인은 현상적으로는 건강보험재정의 수입과 지출이 균형을 이루지 못하였기 때문이고, 보다 근원적으로는 건강보험재정의 관리 책임을 갖는 공단의 도덕적 해이와 방만한 운영, 정부의 정책 실패에 있다.
1990년대 건강보험 재정수지 추이를 보면 건강보험재정적자는 일시적 현상이 아닌 장기적 재정수지 악화의 추세선상에서 나타난 결과임을 알 수 있다. 1991년을 기점으로 하향국면에 들어서 그 추세가 계속되고 있으며 1996년부터 당기 지출이 당기 수입보다 10% 정도 많은 적자 구조를 가지게 되면서 1997년 수지율(수입/지출)이 0.97로 재정은 적자로 돌아서게 되었다.
국민들로부터 갹출된 건강보험료 수입으로 조성되는 건강보험재정의 안정적인 운영과 관리의 책임을 갖는 공단이 1996년부터 적자기조에 있었던 건강보험재정의 심각한 악화 가능성을 경고하지 않고, 비용의 증가가 분명히 예측되었던 의약분업 등 사회적 합의를 얻지 못한 정책들을 뚜렷한 수입증대의 대안 없이 정부의 정책 의지에만 편승하여 개혁적인 시행을 한 것은 건강보험재정파탄의 위기를 초래한 가장 근본적인 원인이 아닐 수 없다.
공단은 현재의 건강보험재정파탄의 주요한 원인을 과도한 수가인상과 의료기관의 허위·부당 청구 때문인 것으로 의사집단을 매도하고 있지만 지난 2000년 의약분업 전후로 있었던 수가인상은 의약분업의 시행을 목적으로 단행된 것이었으며, 진위여부는 생략하더라도 소위 허위·부당 청구 비율이 급증한 것이 아니므로 엄밀히 따지면 재정 지출 증가의 원인은 수가인상이 아닌 의약분업에 있는 것이다.
그러나 지출의 증가를 나타내는 진료비의 증가추이를 보면 2000년, 2001년 진료비가 과거 10년간의 연평균 증가율 18%에서 크게 벗어나지 않고 있어 재정지출의 증가 속도가 크게 급증한 것이 아님을 알 수 있다. 이것은 상대적으로 보험료 수입의 증가 속도가 감소하였다는 것으로 지출증가속도를 상쇄할 수 있는 보험료 인상 실패는 물론 보험료 징수율의 하락 등 건강보험공단의 방만한 운영적 책임이 크다는 것을 입증해 주고 있다.
건강보험재정 안정화 방안
1) 의사의 전문성·자율성 인정
건강보험재정 안정화를 위해서는 무엇보다 건강보험재정을 관리하는 보건복지부와 건강보험공단의 인식의 전환이 우선되어야 한다.
미국 민주당 대통령 후보 수락 연설에서 엘 고어 후보는 “국민의 생사에 직결된 의학적 결정을 의사면허도 없이, 그저 회계나 봐야 할 보험공단 관리들의 손에 맡기는 것은 무조건 잘못된 일입니다. 그들은 신의 역할을 할 아무런 권한도 없습니다. 이제는 의학적 결정권을 보험공단과 보험회사의 손에서 되찾아 의사, 간호사, 그리고 의료 전문가에게 되돌려주어야 합니다.”라고 말했다고 한다.
우리나라 정부와 공단이 국민에게 의사집단을 비도덕적인 집단으로 매도하여 사회적 감시 체제를 조성하는 것이 건강보험재정위기를 해결하기 위한 기본 대책이 되고 있는 현실에서 국가의 수장이 되고자 하는 자가 의료인의 전문성을 인정하는 모습이 부럽기까지 하다.
정부는 어느 때보다도 의료인에 대한 신뢰감을 갖고 전문성을 인정하여 현재의 재정난을 해결하기 위한 협조를 구해야 할 때이다.
그러나 재정파탄 위기 이후 정부는 일관되게 심사강화를 대책으로 내세우고 있다. 연간 6억건이 넘는 심사물량에 대해 소위 허위·부당청구를 가려내어 사후관리를 한다는 것은 물리적으로 불가능한 일임에도 여기에 비용을 투입하는 것은 보건복지 당국조차 의사에 대한 불신이 크다는 것을 반증하는 것이다. 하지만 의료의 질 저하 없이 비용 효과적으로 재정을 절감하기 위해서는 의료인의 전문성과 자율성을 인정하는 것이 무엇보다 중요하다.
2) 적자해소를 위한 보험료인상
정부는 제 1차 종합대책에 이어 추가대책을 발표하였지만 근본적인 해결책인 보험료의 인상에 대해서는 적극적이지 못하다. 하지만 건강보험재정의 추이에서 보았듯이 지출의 증가속도를 상쇄할 수 있는 보험료의 인상은 건강보험재정의 적자 해소를 위해서 우선되어야 하는 선결조건이다.
정부와 공단은 이제라도 정책의 실패를 인정하고 재정 적자를 해소할 수 있는 보험료 인상의 필요성에 대한 사회적 합의를 구해야 한다.
또한 공단은 보험료 징수율 제고를 위한 노력을 해야 한다. 낮은 징수율은 보험료 설계 구조상 성실납부자의 부담을 높이는 결과를 초래하므로 악성 체납자를 선별하여 생활이 곤란한 자는 의료보호대상자로 전환하고 악성 채무는 손비처리하여 성실납부자를 보호해야만 징수율을 높이는 효과를 얻을 수 있다.
3) 건강보험재정의 장기적 안정
장기적으로는 건강보험재정의 규모를 증가시키고 재정의 구조를 조정해야 한다. 재정의 규모를 키우기 위해서 보험료율의 인상은 불가피하다. 우리 사회에서 의료서비스는 국민의 기본권이라는 인식은 갖고 있지만 비용부담에 대한 인식은 약한 것이 현실이다. 정부차원의 홍보를 통해 보험료율을 최소한 유사제도를 가지고 있는 일본의 보험료율 8% 수준까지는 인상되도록 하여야 한다.
보험료의 인상이 어려운 부분에 대해서는 보건세 등의 목적세를 신설하여 담배·술·화석연료와 같은 건강유해물질의 판매액에 대해 일정비율의 세금을 부과하여 추가 재원을 마련하는 방안도 모색할 필요가 있다.
아울러 국민의료비중 공공재정이 차지하는 비중을 현재 46% 수준에서 70% 이상으로 단계적으로 증가시켜 가계부담이 감소되도록 재정구조를 조정해야 한다.
맺음말
현재의 건강보험재정파탄의 원인을 세부적으로 열거하지 않은 이유는 근본적으로 건강보험 재정 운영의 책임이 있는 공단이 본연의 책무에 충실하다면 원인이 되는 많은 부분이 해소될 수 있을 것이라고 생각되기 때문이다.
건강보험의 재정 안정화를 위해서는 무엇보다 현실의 파악과 필요한 조치에 대한 사회적 합의가 있어야 한다. 이러한 사회적 합의는 상호 신뢰를 바탕으로 이루어질 수 있으며, 의료인의 전문성과 자율성의 실질적인 인정은 의료의 질 제고와 재정절감효과를 동시에 얻을 수 있는 가장 비용·효과적인 방법이다.
또한 현재의 재정위기를 해결하기 위한 일시적인 관심이 아니라 건강보험재정의 장기적 안정을 위해서 건강보험 재정규모의 확대와 재정구조의 조정을 위한 노력이 계속되어야 할 것이다.
