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시론 심사평가원 설립에 즈음해
시론 심사평가원 설립에 즈음해
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  • 승인 2005.03.18 12:06
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김건회 경상남도의사회장(경남 김건회소아과)
오는 7월 1일 국민건강보험법 시행과 더불어 건강보험심사평가원이 설립됨에 따라 의료계의 오랜 숙원이었던 심사기구 독립의 전기가 마련되고 있으며, 그 의미는 실로 적지않다 할 것이다.

즉 그동안 요양급여비용의 심사가 의료보험 일방 당사자인 보험자에게 귀속되어 있음으로 해서 공정성 및 객관성을 전혀 기대할 수 없었고, 따라서 요양기관으로서는 청구한 진료비에 대하여 언제쯤 지급받을 수 있을 것인지, 얼마나 삭감을 당할 것인지에 대해 보험자의 일방적인 처분만을 바라고 있었던 불공정하고 예속적인 관계에서 벗어나 보험자의 영향을 배제한 채 심사평가원으로부터 요양급여비용의 공정한 심사와 더불어 요양급여의 적정성 평가를 받게 될 전망이다.

이와 같은 심사기구 독립의 의미를 올바로 살리기 위하여는 심사평가원 발족시 과거 보험자의 잔재를 완전히 청산하는 것이 그 전제가 되어야 함에도 최근 심사평가원 조직구성과 관련하여 보험자인 공단조직과 연계하여 검토하는 방안이 대두되고 있으며, 특히 심사평가원 지부조직 구성에 있어서는 이른바 공단의 지역전산센터가 설치된 6개 지역에만 지부를 설치하려는 계획이 구체화되고 있는 바 이는 심사평가원의 설립목적인 독립성과 중립성을 크게 훼손시키고 전문기관으로서의 위상을 격하시키려는 의도로 밖에 볼 수 없어 그 부당성을 지적하고자 한다.

먼저 공단의 지역전산센터가 있는 지역에 심사평가원 지부를 설치함으로써 지부업무와 센터업무의 상호 연계를 통한 업무 효율성을 제고할 수 있다는 일부의 주장은 양 조직간의 업무 내용이 상이(심사평가원 지부는 관할지역내 심사대상 요양기관 단위의 심사업무 결과를 관리하고 공단의 지역전산센터는 센터내의 각 지사 및 민원실의 피보험자 자격, 보험료, 급여사후관리업무 등을 전산처리함)하여 상호 전산연계가 필요한 업무가 현실적으로 없을 분더러 지역전산센터는 동센터가 관할하는 대고객(피보험자 및 피부양자) 서비스 조직인 지사와 민원실 관련 업무만을 처리하는 내부조직에 불과함에도 이를 요양기관등을 위한 대고객 서비스 조직이라 할 수 있는 심사평가원 지부조직과 연계시킨다는 것은 그 논리적 근거가 전혀 없다.

이와 관련하여 '건강보험 심사평가원의 설립과 운영방안 연구 최종보고서'(1999.7. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실, 이하 연구보고서)에서도 이는 "심사평가업무의 효율성을 기할 수 없는 기계적인 지역구분이 될 가능성이 있으며, 심사평가원의 독립성에 대한 논란을 유발할 가능성이 있어 현재의 지부체제를 유지하는 것이 바람직하다고 판단된다"라고 분명히 지적하고 있다. 따라서 심사평가원의 지부조직은 공단의 대고객 서비스조직인 지사 및 민원실(전국 187개) 설치시의 고려사항과 동일한 여건하에서 검토되어야 할 것이다.

또한 공단의 지역전산센터와 연계한 심사평가원 지부조직 구성은 전국 각 지역의료계 및 요양기관 등에서 오랫동안 요구 또는 건의하여 왔던 의사를 전혀 무시한 행정편의주의적 발상에서 비롯된 것이다.

심사평가원 지부는 관할지역 내 심사대상 요양기관의 진료비 청구명세서 접수 및 심사업무와 이와 관련된 각 요양기관 및 이해당사자들을 대상으로 한 업무 등의 민원 행정서비스를 제공하여 줌으로써 지역적 진료여건을 감안한 공정한 진료비 심사가 가능하고 지역적 민원수요에 효율적으로 대처할 수 있기 때문이다.

이와 관련하여 연구보고서에서도 향후 대고객 대응능력 향상을 위하여 시, 도단위로 지부확대를 제기하고 있으며 이는 의료계의 그간의 주장과 내용을 같이하는 것이다. 따라서 최근의 지방화 추세 및 민원편의 위주의 행정구현 측면과 더불어 심사평가원의 역할이 요양급여의 적정성 평가에까지 확대된다는 점을 감안하면 심사평가원 지부조직은 요양기관 등의 지역적 접근이 용이하도록 시, 도단위로 확충되어야 할 것이다.

마지막으로 현재 일부에서 검토중이라는 공단의 지역전산센터와 연계한 심사평가원 지부조직 구성은 국민건강보험법상의 심사평가원 관련 규정에도 배치된다. 즉 동법 제58조에서는 효율적인 심사업무 처리를 위하여 전국 심사위원수를 상근심사위원은 현행 15인에서 30인으로 비상근심사위원은 현행 500명에서 600명으로 대폭 확대하도록 규정하고 있다.

이는 심사평가원이 발족됨과 동시에 심사의 전문성을 확보함과 아울러 적정한 진료비 심사가 이뤄질 수 있도록 지역 중심의 진료비 심사기능을 확대하고 민주적인 지역적 참여기회를 제공할 수 있는 심사평가원 지부조직의 구성을 분명하게 보장한 것임을 간과하여서는 아니될 것이다.

위에서 지적한 바와 같이 심사평가원 지부조직 구성과 관련하여 일부에서 주장하고 있는 내용은 연구보고서에서 뿐만 아니라 객관적으로도 타당성이없는 것으로 결론지어진 사인임에도 계속 논의되고 있음은 공개적인 이유이외에 어떤 의도가 있지 않은가 의심된다.

즉 심사평가원을 보험자로부터 진정한 독립이 아닌 단순히 형식적인 조직분리로 인식하고 과거처럼 보험자의 영향하에 두고 요양기관을 통제하려는 행정편의주의적 발상이 아닌가 하는 것이며, 나아가 심사평가원을 공단의 하부조직 내지 자회사 정도로 인식하고 있는 것이 아닌가 하는 것이다.

따라서 심사평가원 설립과 관련한 논의에 있어 특정 이해당사자의 일방적인 개입은 특히 경계되어야 할 것이며, 또한 그 논의는 공개적이고 합리적으로 이루어져야 진정한 심사기구의 독립이 가능하다 할 것이다.

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