시론 의약분업과 개원의사의 미래
시론 의약분업과 개원의사의 미래
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  • 승인 2005.03.18 12:19
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최장락(경남 최장락내과의원/경남내과개원의협의회 의무이사)
의약분업의 기본모델

의료계의 대변혁이라고 할 수 있는 의약분업이 2000년 7월부터 전격적으로 시행되기로 되어있고 의료법과 약사법의 개정작업이 거의 종결되는 등 정부차원에서의 준비는 예정대로 진행되고 있고, 보건복지부의 의지도 확고한 것으로 보이며, 복합제나 1996년 8월이후 허가된 단일제 의약품 분류도 오는 3월말이면 용역결과가 마무리되는 등 이제 정책의 시행은 기정사실화 되었다.

복지부는 현재 약 50억원의 예산으로 대대적인 언론을 포함한 시청각 홍보를 시작하였다. 모든 추진계획은 확고하다. 현재 마지막으로 남아 있는 것은 미완성의 약품분류, 그리고 지역분업협력위원회의 설립과 운용, 의료전달체계의 실제적 정비, 그리고 분업재정의 확보와 처방료와 조제료의 산정이라고 본다.

현재의 의약분업의 형태는, 일부분의 예외조항, 즉 응급환자, 정신분열증 또는 조울증으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자, 입원환자 1종 전염병환자 ,사회 복지시설 입소자 상이등급 1급 내지 3급 해당자, 고엽제 후유증에 따른 고도장애인, 장애인 1급 및 2급, 파킨슨병환자 나병환자 장기이식환자 후천성면역결핍증 환자 병역의무수행 중인 군인, 전경, 교정시설 경비교도, 교정시설, 소년보호시설, 외국인 보호시설에 수용중인 자, 보건소나 보건지소 그리고 대한 결핵협회 부속의원의 결핵환자, 사회봉사활동, 국가 안전보장에 관련된 정보 및 보안을 위하여 처방전을 공개할 수 없는 경우 등과 함께 의료기관 종별로 볼 때에는 보건지소를 부분적으로 분업에서 제외하고 종합병원 병원 의원 약국 보건소와 읍지역의 보건지소를 포함하는 형태의, 의료계입장에서 보면 완전의약분업에 근접한 형태이지만, 약계입장에서 보면 임의분업에 가까운 형태로 결정되었다.

여기서 약계 입장에서 임의분업이라고 하는 것은 추상적인 용어로서 약품분류의 문제점을 언급한 것인데 일반의약품의 범위를 너무 광범위하게 규정하여 임의혼합판매의 가능성을 남겨둔 이유에서이다.

여기서 간단히 현재의 약사 임의로 문진후 치료목적으로 처방전없이 사용하고 PTP, foil 형태로 분할 판매하는 일반의약품의 범주를 나열해 보면, 소염진통제 수면제 류마치스치료제 복통치료제 해열진통제 항바이러스제제 근골격계치료제 근이완제 효소소염제 중추신경작용제 어지럼증치료제 자율신경계약물 알러지치료제 비염치료제 두드러기치료제 천식치료제 관절부종치료제 기관지염치료제 진해제 위궤양치료제 진균증치료제 면역증강제 위염치료제 식도염치료제 장염치료제 소화제 기능성위장장애치료제 변비약 간기능증강제 유산균제제 장내가스제거제 과민성대장증후군치료제 알러지면역치료제 골다공증치료제 고단위비타민제 칼슘제제 빈혈치료제 면역증강제 구충제 알러지성비염비액 항바이러스제연고 항생제연고 국소마취제 여드름치료제 진균증치료연고 옴치료제 무좀치료제 티눈치료제 발모제 스테로이드연고제제 기미치료제 등으로 나열할 수 있다.

물론 이들은 포장대로 판매해야하지만 PTP, foil 형태의 제품은 분할 할 수 있다. 현재의 의약분업 안이 완성된 완전한 의약분업 안으로 볼 수도 있지만 명백한 것은 약품분류를 살펴보면 그 배경에 원칙적인 역할 분리가 아닌 어떤 다른 목적이나 이권과 관련이 있다는 것을 간접적으로 짐작해 볼 수 있다.

부언하면 보험재정이나 제약기업, 그리고 약사회와 관련된 여러 가지 내용들을 말하는 것인데, 불행한 것은 적어도 약품분류의 실패로 인한 파장이 작금의 현실적인 문제의 원인을 제공하였다고 말할 수 있다. 역으로 말하면 약품분류를 함에 있어서 약사의 임의처방을 제한하는 원칙으로 진행되었더라면 더 나은 여건에서 의약분업을 논의할 수 있었을 것으로 본다.

목적이나 이권이란 다시 말하면, 정부로서는 광범위한 일반의약품의 의사처방건수를 줄이면서 의료기관에 지불하는 비용을 줄일 수 있고(공개적인 목적), 의약분업의 근본정신과는 거리가 먼, 국민의 편의를 증진시키면서 의약분업의 본래의 목적에 반하는 편리함을 제공하여, 정책저항을 막을 수 있고, 아울러 상당한 저항력을 가진 약계의 저항도 어느 정도 무마할 수 있는 정치적 의미를 지녔으며, 국내외 제약기업이 일반의약품으로 등록하여 약품소모량을 유지시키려는 관성에도 도움이 되리라고 생각하지만, 궁극적으로 의료비 절감에는 도움이 되지 않는 실효성이 저하된 의료정책의 결과라고 사료되는 바이다.

의약품의 오남용 문제만을 생각한다면 현재상태로 그대로 두고 항생제 부신피질호르몬제제 등 문제가 많은 약품의 소모를 현격히 줄이면서 의약품가격을 철저히 규제하면 될 것이지만 현행법상 의약분업은 내년 7월까지 반드시 시행되어야 하는 의무를 현 정부가 가지고 있는 것이기에 문제가 되는 것이다.

여러 연구에 따르면 약간의 차이는 있으나 지출해야할 재원이 보건복지부 추산으로 최소 5천억 이상 출연되어야 한다고 한다. 의사협회 내부적으로는 약 2조원정도의 재원이 필요하다고 주장하고 있다. 또한 99년도 진료통계를 바탕을 한 필자의 계산으로도 현재수를 바탕으로도 최소 2조원이 필요하였다〈표1〉.

일단은 약국처방를 주로 이용하는 국민의 경우는 추가로 병의원에 방문하여 병의원관리료와 진찰료와 처방전료 등을 지불해야 하고 또 교통비 대기시간 등 국가경제활동에 미치는 영향도 고려해야 하지만 경제적으로는 계산하지 않은 상태이며, 또 의원조제를 주로 하던 환자도 약국을 이동하여 대기하면서 약국관리료와 조제료를 지불하여야 한다면 상기와 같은 결과는 최소한의 재원이다. 여기에 대해서는 아무도 이견이 없는 것으로 본다.

그러나 이 재원을 마련하는 일은 쉬운 일은 아닌 것 같다. 또한 이는 단순한 산술적 계산의 결과일 뿐 향후의 극한 상황에 몰린 개인의원의 진료형태가 어떻게 나타날지는 아무도 모를 것이므로 의료보험의 재정문제가 심각히 우려되는 것이다.

보험재정의 문제는 의약분업전인 지금도 심각한 국면으로 짐작된다. 이미 직장조합을 제외한 국민공단 즉 지역조합과 공교조합의 경우 이미 적립금이 고갈된 상태이고 국고보조도 마이너스 2.2 조원정도로 누적적으로 지불되지 아니한 이유로 한심한 재정수준을 보이고 있는 것이다〈표 2, 3, 4〉.

그러나 이런 어려운 재정여건 하에서도 그나마 의료전달체계가 잘 정비되어 경질환을 개인의원에서 적은 비용으로 치료할 수 있도록 사회적인 제도가 정비되어 있고, 병원급 이상은 국가기간산업으로 계획적으로 육성하면서 과잉공급을 막고, 의원급 이하는 일차의료기관으로서 각자 역할을 할 수 있도록 의료기관의 역할 분담의 선을 정한다면 정책시행도 그리 어려운 일도 아닐 것이다.

일차의료를 활성화시키면 그만큼 비용에 비하여 효율이 높은 것인데, 이를 조절하지 못하는 것은 이익단체의 영향력도 유관하지만 국가재정의 투자순위에서 마지막으로 밀린 복지행정의 난맥상이라고 말하고 싶다.

여하튼 수면위로 부상한 의약분업문제는 전국 2000여 내과 개원의사에게 심각하게 영향을 미치는 것이며 의협차원에서 그리고 개원의협의회 차원에서 혹은 각 학회 차원에서도 명확한 대책이 필요할 것으로 사료된다.



의약분업후 내과의원경영에 대한 예측

지금부터 구체적으로 의약분업후의 의원경영상태에 대해 기술하고자 한다. 다만 먼저 양해를 구할 부분은, 일반적으로는 이해가 어려운 부분은 없으리라고 보지만, 통계항목 중 어느 내용은 지역별로 혹은 각 의원 별로 다른 곳이 있다는 것이며 좀더 많은 변수를 대입할 통계자료가 의료보험연합회 내부적으로도 정리되어 있지 않다는 것이며 이는 의협의 그 동안의 안일한 대응을 대변하는 것이다. 각 회원들과 생각이 다른 경우가 있을 것이나 추후 다양한 통계를 공유하게 되면 더 나은 계산결과가 나오리라고 생각한다.


먼저 비용부분부터 설명하면 이는 〈표5〉와 같은데 간호원은 평균 2인으로 상여금을 포함하여 월평균 1백만원의 임금을 적용하였고, 대부분의 회원이 전세상태로 운영하는 바 평균 월세는 1백만원으로 산정하고, 하절기의 전기세는 대략 25만원으로 산정, 전화세는 두 대 기준으로 10만원으로 하였고, 회계사무소관리비는 별 차이가 없으리라고 보며, 신문 관리비 소모품 안전유지비 가운비 협회비 정수기관리비 기계류의 수리비 적출물 세금 고용보험 각 기자재별 감가상각(단순연도별@SLN법을 적용)을 시행하였다. 그 결과 한달 평균 소모성 비용이 83만3,500원으로 계산되었다.

다음으로 수입부분을 보면, 공휴일과 일요일을 제외하여 년평균진료일수를 297.9일로 하고, 월평균진료일수 24.8일, IMF 관리체계 후 평균일일환자수를 54명으로 하였고, 평균주사처방율을 30%(의약분업후, 현재 약 69%, 의원), 평균내복약처방율을 90%, 평균진찰료는 초진을 33%로 산정 하여 4,884원, 처방전료를 3일 기준 1,661원(1,470×1.13원) 이고, 근육주사료는 680원(가산율 13%)으로서 최종근육주사료를 768원, 정맥주사료를 1,100원(가산율 13%)로 하여 최종정맥주사료는 1,243원이 된다.

근주비율을 80%, 정주비율을 20%로 하면 각각 계산해 볼 때, 일일진찰료합계는 26만3,736원이며 일일근육주사총액은 3만3,195원, 일일정맥주사총액은 1만3,424원, 일일처방전료합계는 현행수가로 8만729원이며 그 결과 월진찰료합계는 6백54만6,304원이고 월근육주사총액은 82만3,944원, 월정맥주사총액은 33만3,213원이며, 월처방전료합계는 2백3,821원이 되어, 월총매출 9백70만7,282원이 된다. 가능한 한 단순하게 계산하였다.

이렇게 하여 최종 경상이익은 대략 140만원 정도로 산출된다. 이 수치를 내과개원의 회원들은 물론 의협과 의료보험당국도 주목해야 할 것이다. 다만 여기서 하나 문제가 되는 것은 병리검사부분은 조만간 젊은 회원들이 거의 의뢰하고 있는 수탁검사실로 지급되게 되어 있으므로 전혀 계산에 포함하지 않았고 검사관리료도 계상하지 않았다.

또한 내시경검사 방사선검사 폐기능 심전도 골밀도검사 초음파 등 기능검사부분은 각 의원마다 너무 심한 편차를 보이고 또 일부에 집중되는 특성이 존재하므로 이 부분을 같이 포함하여 계산할 경우 그 결과가 현실과는 전혀 다른 심각한 결과가 나올 것인 바, 일단 이 부분은 계산에서 제외하는 것이 바람직하다고 보았으며, 또 의료보험연합회자체도 이런 통계는 가지고 있지 않았다.

다만 참고가 되기를 바랄 뿐이다. 그러나 최악의 경우 이 정도의 환자수도 의원급이 확보하지 못할 때에 그 결과는 재앙으로 다가올 것이다. 그래서 개원의사는 올바른 약품분류와 의료전달체계를 요구하고 있음이다.
 

적정처방료의 산정에 있어서 고려할 점

그러면 복지부는 어떤 방식으로 처방전료를 산정하려하며 또 그 문제점은 무엇인가? 처방전료는 지금도 누진제 형식으로 되어있다. 즉 장기처방전료가 단기처방전료보다 가격이 높게 설정되어 있는 것이다.

현재 수가로 3일분 처방전료가 1,470원이라면 7일, 15일 혹은 30일분 처방전의 가격은 2,350원 4,110원 6,420원으로 되어있는 것이다. 향후 어떻게 조정될 것인가? 이 내용이 사실은 의약분업의 성공과도 관계가 있는 예민한 부분이라고 본다.

일차의료기관 중 가장 많은 약품소모량과 소모비율을 갖고 있는 내과의원의 경우, 복지부 차원에서도 해결방법이 모호할 것이다. 그 이유는 의약분업에서 가장 영향을 많이 받는 분야가 바로 개인내과의원이기 때문이다. 단기처방전의 가격을 현격하게 올리게 될 경우 개인의원 등은 장기처방전을 상당부분 단기처방전으로 돌리려 할 것이기 때문이며, 동시에 단기처방을 주로 하는 진료과의 처방전료가 이제는 또 전체적인 보험재정에 문제가 될 수도 있기 때문이다.

또 장기처방전의 가격을 현격하게 상승시키면 이제는 최대한 손익이 분기되는 위치에서 장기처방에 들어갈 것이기 때문에 그 정밀한 전환점을 찾기란 사실은 불가능해 보인다. 그러나 현실적으로는 처방전으로 인한 이익이 진찰료의 이익을 능가하지는 못할 것이므로 적정한 처방일수는 소아과의 경우 2~3일분 내과장기환자의 경우 7~15일분이 짐작컨대 주종을 이루리라고 본다.

이 점이 타 과 에서도 유사하다면 복지부는 어느 부분에 처방전수가를 집중하는 것이 유리할 것인가? 답은 간단하리라고 생각한다. 복지부와 보험당국은 바람직한 처방일수를 나름대로 설정하고 그 중 가장 바람직한 처방일수를 찾아 가중치를 부여해야 할 것이다, 그러면 당연히 효율이 극대화되는 지점으로 처방전이 몰리게 되는 것이다.

그런 정책을 쓰지 않고는 의료기관적정방문회수가 유지될 수 없을 것이다. 단, 다수의 환자를 진료하는 진료과와 소수의 환자를 진료하는 과의 처방전료의 합계는 유사하게 설정해야 할 것이다. 그러나 이 경우도 삼차병원 이차병원 개인의원을 달리 적용하기가 현실적으로 쉽지 않으므로 복지부의 고심도 심해지는 것이다.

현실적인 방법은 삼차병원과 이차병원 그리고 의원급의 수가체계를 완전히 분리한 다음 역으로 처방전료의 가산율을 적용하는 등의 방법인데 어는 방법이든 재정확충 밖에는 대안이 없다. 그리고 가장 심각한 문제는 이를 감당할 능력이 없음을 정부가 가장 잘 알고 있으면서도 이를 인정하지 않는 구시대적 사고방식이다.
 

그러나 전반적인 의료수가 그 중에서도 진찰료 주사료 처방전료가 의약분업 시에 핵심적으로 조정될 것으로 강력히 기대한다. 그 이유는 이 부분이 의약분업이라는 정책을 성공으로 이끄는데 있어서 중요한 부분이기 때문이다. 이점을 복지부 약사회 의사회 개원의협의회 모두 다 잘 알고 있다. 〈표 6~10〉은 이런 관점에서 상기 진료수가를 인상시킨 결과이다.


의약품가격 실거래가 상환제의 양면성

약가마진을 제거하고자 하는 노력은 복지부 차원에서 진행되고 있다, 이전 주제와 연결되는 내용으로서 보험재정을 확충하고자하는 노력이 이루어지고 있는데 의약품을 실거래가로 상환하고자 하는 제도이다.

이는 약가마진을 제거하기 위한 단순한 방법으로 보여지는데 지금까지의 보험약가고시제는 그나마 부족한 의료수가를 보충하는 역할을 해왔다.

보건복지부는 의약분업을 대비해서 이를 미리 제거하려고 하는 것이다. 약가마진을 제거하는 방법의 일환으로서 실제 거래하는 가격을 일정기간 분석하고 다음 분기에 거래평균가를 고시하고 이 가격을 기준으로 약가를 상환하게 하는데, 그럼에도 고가로 거래하는 의료기관을 세무당국과 함께 감시 감독하면서, 저가 필수의약품이 시장에서 퇴장하지 않도록 그 사용을 장려하는 인센티브를 주고자 하는 것으로 일단은 그 자체는 합리적이다. 그리하여 1999년 11월 15일 전격적으로 실시하였다.

졸속한 의료보험제도로인한 복잡한 문제점을 점진적으로 풀어나가는 것은 사실상 불가능하다고 본다. 현재 이제도가 의료보험제도의 보완없이 시행함으로 인해 약 9개월 동안 상당수의 개인의원은 심각한 경영압박을 감수하고 있고 경우에 따라서는 의약분업 자체를 위협하는 결과도 나타나고 있다.

의약분업이라는 난제를 앞두고 있는 복지부로서는 반드시 협조를 얻어야 할 주체를 개인내과의원이라고 본다면 이를 전격적으로 시행하는 것은 상당한 저항을 감내해야 할 것이다. 그리고 이는 극한투쟁으로 이어지고 있다.

지금 약가마진을 완전히 없애는 방법으로 간다면 개인의원들은 9개월 동안의 손실을 그대로 방관할 수 없을 것이다. 아마도 제약기업과 약국과 의료기관은 약가마진 존속을 위해 최선의 노력을 할 것이다. 그렇다면 내년 7월 의약분업이 시행되면 다시 전격적으로 약가마진을 내릴 수 있는가? 이것이 행정적으로 불가능하다고 생각한다.

이런 상태에서 수가인상을 위한 재원이 만들어질 수 없는 것이다. 그러므로 실거래가 상환제는 의약분업과 함께 전격적으로 시행해야 그 행정적 실효가 나올 것이다. 그래야만 의료기관의 약가마진을 정확히 파악할 수 있기 때문이다.


내과개원의로서의 선택

의약분업은 전면 재검토되어야 한다. 그러나 현재의 분위기는 모두가 만족하는 방안은 나오지 않을 전망이다. 병원은 30병상이상의 그들의 원내조제실만이 유효하다고 주장하고 있고, 종합병원은 직영약국을 개설하려 하고 있으며, 시범사업을 논의 중이다.

의원급은 대안이 없는 관계로 극한 대립을 요구하고 있다. 이렇게 여론이 분열된 상황에서 어떤 단일화된 안이 나올 것 같지도 않다. 이것은 역으로 보면 의약분업이 예정대로 실시되는 것을 의미한다고도 볼 수 있는데, 정부가 졸속하고 비합리적인 방법으로 의약분업을 시행할 경우에 개원의사는 어떤 대안을 가지고 있는가?

약국이 많은 곳으로 의원을 이동하는 것, 종합병원처럼 직영약국을 음성적으로 개설하는 것, 동일 건축물 내에 약국을 유치하는 것 혹은 인근의원과 공동으로 약국을 유치하는 것, 전자챠트, 처방전전송시스템등을 설치하는 것, 원내 방사선외 각종 기능검사시설을 확장하는 것, 원내병리검사실을 강화하는 것이나 고가의 자동화학분석기를 도입하는 것, 대체의학을 공부하고 설비를 준비하는 일 등은 개인수준에서 추진되어야 할 과제이지만 현실적으로는 처방전의 가격을 제대로 인정받기 위해 최선의 노력을 경주해야 할 것이다.

그러나 근본적인 것은 의료기술의 특허권을 보호해주지 않는 제도하에서는 진정한 의권의 확립은 요원하다고 생각한다. 당국자들은 불법 전립선치료기를 고발하지 못하고 있으며, 조산원의 불법 의료행위를 단속하지 못하며, 미장원의 귀걸이관련 의료행위를 관리하지 못하고, 한의사의 청진행위와 초음파 그리고 각종 기능검사행위에 속수무책이다.

어쩌면 면허제도가 의미가 없는 시대가 아닌가 한다. 이런 면허의 권위가 서지 않는 한 처방료전의 가격현실화는 요원하고, 동시에 정책실행은 파국으로 치닫고 있거나 아니면 졸속으로 추진되는 동일선상에 있다고 본다.

결 론

의약분업의 성공을 위해서는 먼저 진단에 의존하는 약물은 전문의약품으로 분류되는 명확한 약품분류를 해야하고, 수가의 현실화가 필수적이며, 삼차 의료기관의 일차 외래진료는 대의를 위하여 제한 혹은 금지되어야하며, 약사의 진료행위를 현실적으로 근절하는 법적 제도적 장치를 실제로 시행해야 하며, 이를 위하여 상당한 보험재정도 확충하여야 한다.

그런 후에 의약분업을 논의해야 한다. 그러나 개인의원의 구조조정도 피할 수 없는 현실로 인지된다. 구체적으로 기술 할 여건은 되지 않지만 각자 여러 방안을 연구하여 현실적인 실험을 지금부터 시행 할 것으로 사료된다.

 〈표1〉 의약분업시 발생하는 추가비용 합계
 〈표2〉 의료보험 재정현황
 〈표3〉 98, 99년도 보험재정 현황
 〈표4〉 연도별 지역의보 국고지원 현황
 〈표5〉 의원경영수지분석
 〈표6〉 기본기술료의 인상 1안
 〈표7〉 기본기술료의 인상 2안
 〈표8〉 기본기술료의 인상 3안
 〈표9〉 기본기술료의 인상 4안
 〈표10〉 기본기술료의 인상 5안

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