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시론 의료시장 개방에 대비하자
시론 의료시장 개방에 대비하자
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  • 승인 2005.03.20 18:48
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김용준(부산광역시 기획이사)
본 글은 국내의료현실과 그 앞날의 방향에 대하여 개인적 소견으로 쓴 글이며, 부산광역시의사회의 공식입장은 아니라는 점을 서두에 밝힙니다.

 
Ⅰ. 서론


국내의료의 현실과 그 미래를 생각함에 있어서 도하개발아젠다(이하 Doha Development Agenta, DDA로 약칭)와 국민건강보험재정(이하 의보재정으로 약칭)에 대한 것은 반드시 고려되어야 한다. 현 김대중정권의 무지하고도 잘못된 보건의료정책으로 인하여 발생한 혼란한 보건의료현실과 그 흐름을 DDA로 인한 의료시장개방의 관점에서와 의보재정문제로 크게 2가지로 구분하여 살펴보았다.

 
Ⅱ. 의료개방과 관련된 의료변화


국내시장의 개방압력은 1994년 우루과이라운드(UR협정)를 시작으로 2001년 11월 카타르의 도하에서 개최된 제4차WTO각료회의를 통해 WTO출범이후 최초의 다자간 무역협상이 출범하게 된다. 그리고 개도국의 저항을 감안하여 뉴라운드라는 표현대신에 도하개발아젠다』(이하 DDA로 약칭)라는 명칭을 사용키로 결정하였다. 명칭의 선정과정부터 DDA협상은 선진국의 개도국에 대한 자본수탈을 초래함을 시사하고 있다.


한편 국내의료는 의료관련법개정, 의약분업 등 의료제도의 외국의료체계 모방화쪽으로 변화를 겪고있다. 이는 비록 DDA의 출범시기가 의약분업시행이후인 2001년이었지만, DDA를 통한 의료시장개방와 정부의 추진방향이 묘하게도 일치하고 있다고 본다. 최근의 의료변화를 보면서 그 흐름을 살펴본다.

 
1. 의료관련법의 흐름

1964년 신설된 의료보험법은 1987년 7월 전국민을 대상으로 의료보험적용을 하게 된다. 이 법은 2000년에 국민건강보험법으로 그 명칭을 변경하게 된다. 이와 동시에 보건의료기본법이 신설되었고, 이후 의료보호법은 의료급여법으로 변경되었다.


의료관련법의 명칭변경에 대한 용어의 의미를 음미한다면, 국민건강보험법이란 국민에 대한 기본적 의료제공을 넘어서 건강이라는 광역한 의미의 보건의료제공을 뜻한다. 의료보호법에서의 보호란 의료제공이 빈곤가정 등의 경제적으로 의료혜택이 곤란한 사회구성원을 대상으로 한다는 뜻이 포함되어 있다.


하지만 변경된 의료급여법이란 용어에서는 비록 현실상에서는 보호의 의미로 사용되고는 있더라도 급여라는 용어는 단순히 의료를 제공한다는 뜻이며, 그 의료공급대상에 특정한정을 두는 것은 아니다.


의료제공에서 건강제공이라는 명칭의 변경은 사회복지에 대한 국가의 의무확대로 볼 수도 있겠지만, 정부의 한정된 보건의료투자와 열악한 보건의료재정속에서는 역설적으로 의료를 넘어선 건강에 대해서는 전국민에 대한 일괄적인 제공이 아닌 가입을 원하는 사람에 대한 선택적 의료제공으로 국민건강권에 대한 의무의 실질적축소로 해석할 수 있다.


이는 민간의료보험과 맞물려서 국민건강보험이 민간의료보험에 대한 경쟁적 보험관계로서의 방향을 예측케 한다. 그리고 의료급여법은 아마도 저부담·저수가·저혜택의 저질(?)의 의료공급을 제공하는 새로운 제2의 의료보험법으로서 국가의 이원화적인 의료제공체계를 가질 것을 추리해본다. 존큐(John Q)라는 미국영화를 보신 분은 더더욱 쉽게 이해할 수 있을 것이다.


근거로 국민건강보험법(법제4조)에서는 요양급여비용 및 주요사항은 건강보험심의조정위원회의 구성이 의료공급자, 의료수혜자, 공익의 3분야의 이해속에서 결정되는 계약적 관계로 설정되어 있어 계약적 관계인 민간의료보험에 대한 방향으로 나아가고 있다.


하지만 의료급여법(법제6조)에서는 의료급여기준 및 수가결정이 의료급여심의위원회에서 결정을 하게 되어 있고, 위원의 임명은 중앙의료급여심의위원회는 보건복지부장관이 10인이내에서 위촉지명, 각 시·도·군·구의 위원은 각 지자체의 장이 일방적으로 위촉·지명하게 되어 있다. 현실적으로 동일한 의료제공에 대하여 법적으로는 의료제도제공에 대한 이원화과정을 보여주고 있다.


의약분업의 실시유무와 상관없이 국민건강보험법의 개정은 이러한 급여기관에 대한 강제의료보험에서 개방을 대비한 선택적 의료보험으로의 준비단계로서 그 절차를 밟고 있다고 본다. 그리고 DDA와 연계된 서비스분야의 개방후에 민간보험, 생명보험등의 사보험 등의 난립이 있을 수 있다.


민간보험, 사보험은 국민건강보험법과 의료급여법만으로는 적용이 곤란하여, 정부는 보건의료에 대한 최상의 법인 보건의료기본법에 그 의미를 두고 있다고 보지만 보건의료기본법 역시 DDA협정에 위반하면서까지 여러 의료관련 보험제도를 관리 또는 관치(官治)하기는 힘들 것이다.

 
2. 의약분업을 통한 개방 및 국내자본의 유출


국내의료문화를 감안할 때에는 국내의료제도에서 의약분업을 도입하는 것이 옳은 것인가는 논란의 소지가 있다. 비의료인의 관행의료행위를 통한 의료오남용으로 국민피해가 심한 상황속에서 여러 정치적 환경을 통해 의약분업은 추진되는 방향으로 갔으며, 결국 김대중정권의 의료인에 대한 민중재판형식을 통한 무식하고도 급격한 의료개혁이 강행되었다.


의약분업전에는 의사와 약사가 의료의 1차제공자로서의 역할을 했다. 비록 약의 독점력, 기술력, 자본력 등에서 우세한 외국의 제약회사는 국내제약회사의 할증을 통한 영업전략에서는 국내시장의 잠식이 힘든 상황이었다. 또한 적절한 의료지식이 부족한 약사에 의한 의료오남용이 심한 현실속에서 독점력이 있는 약품, 전문의약품의 매출증가는 한계가 있었다.


의약분업후의 변화로 전문의약품은 약사가 처방전없이 판매불가하게 되었다. 또한 약사의 직능에 미약하게나마 불법적인 의료행위의 제한을 발생하였다. 의료인에 대해서는 외래환자에 대한 의료행위의 일부분인 조제권의 제한이라는 부당한 조치가 발생하였다. 할증, 리베이트 등에 대하여 사회문제가 방송화되었다.


결과 약사를 통한 일반·전문의약품의 소매과정을 의사의 처방전을 통한 외자제약회사의 시장점유율의 증가, 할증·리베이트 등의 사회문제의 대두 등을 통한 외국제약회사의 영업전략의 상대적 유리한 고지점령, 유통과정에서의 독점화시도(예 : 쥴릭), 외국제약회사의 약품매출증가 등의 현상이 나타나고 있다.


3. 의료제공자의 진행과 방향


3-1. 한의사와 DDA 개방
한의사의 경우에는 선진국에는 없는 의료제도로 의약분업으로 인한 폐해에서는 비껴서 있다고 볼 수 있다. 하지만 비록 의약분업의 영향밖에서 있다고 하더라도 DDA의 폭풍에는 오히려 의료계만큼이나 한 가운데 있다고 본다. DDA로 인한 여파는 중국에서부터 출발할 것이다.


제약회사의 특정생산품이 아닌 이상 대다수의 한약재는 의약품이 아니다. 즉 유통과정과 판매과정에서 일반인에게 노출되어 있는 상황이다. 이미 한약재는 국내에서 거의 중국산이 범람하고 있는 실정이다. 국내영업권만 있다면 보약을 한약이 아닌 건강식품으로 얼마든지 판매할 수 있는 상황이다. 마치 현 의료계에서 물리치료서비스를 이용한 의료기판매영업행위를 그 일례로 보길 바란다.


정부 및 한의학계는 한약사제도가 생긴 현재, 한약재에 대한 유통과정을 한약사제도를 이용하여 통제할 시도를 할 지는 모르지만 대신 한방에 대해 의약분업의 적용가능성을 감수할 부담을 각오해야 한다. 그리고 아직은 한약사의 인원수도 그리 많지는 않은 실정이다.


또한 한방의 의료수준을 여기서 논하는 것은 예외로 하더라도 본인이 보기에는 한방에 대한 의학적 정립은 안되어 있다고 본다. 한의사가 일반진단서, 상해진단서 등 진단서를 발급하는 것을 본 적이 없다. 법원에서도 한의사가 발급한 진단서에 법적가치를 둔 적이 있다는 것을 들은 적이 없다.


의료법(제18조)에는 한의사는 진단서를 발급할 수 있다. 정립이 되지 않은 의학, 그리고 이로 인한 비과학적인 한방의료행위의 범람하에서 한방의료와 건식, 대체의료, 주술, 등에 대한 명확한 경계설정의 한계로 인해 한방의료행위에 대한 자체적인 정화를 하기에는 불가능한 실정이라 본다.


건강식품과 보약과의 경계, 한방에서의 의료와 비의료간 경계, 의약품과 비의약품간의 경계가 뚜렷하지 않은 한방의 현실 즉 한방의 의학적 정립이 안되어 있는 현실은 향후 DDA를 통한 의료개방시 의료인력이 개방이 되던 안되던 간에 국내한방의 혼란은 필연적이라 할 수 있다.

 
3-2. 치과의사
DDA로 인한 의료개방에는 치과의사협회가 매우 많은 관심을 기울이고 있다. 치과의 특성으로는 비급여시장의 향방에 주의를 기울이고 있다고 보며, 의료개방시에는 일부에서는 박리다매현상의 가격의 인하와 더불어 특화된 가격거품현상이 공존하리라 본다. 성형수술이 서울시강남에서의 수술비와 시골에서의 수술비와의 차이가 있는 현상을 일례로 생각할 수 있겠다. 단지 개방이후 같은 지역내에서, 다양한 분야에서 이런 현상이 심화, 악화되리라 생각한다.

 
3-3. 대형병원
DDA가 미치는 영향으로 선진국에서는 의료개방의 제3형태인 외국자본의 국내영업활동방향을 요구하고 있다. 즉 영리법인의 인준, 영리법인 수익금의 본국으로의 자본이동을 주요항목으로 볼 수 있다. 의료개방화를 통한 대형영리법인의 설립과 영리법인간의 합종연횡이 그 주축을 이룰 것이라 본다.


3-4. 중소병원, 1차 의료기관 및 의사와 의료개방
DDA로 인한 의료개방에서 제4형태인 의료인력의 이동과 정부의 방향성이 그 향배를 좌우할 것이라고 본다. 그렇다고 정부의 방향성이 희망적이라고 보이지는 않는다.


인력수출면에서 의료인력의 이동은 저수가 저급여의 비현실적 국내의료체계하에선 우리가 더 우리하다고 보는 사람도 있을 것이다. 하지만 선진국의 경우 의사자격취득 후 지속적 시험과정, 한지의사의무근무 등의 규정등을 통한 비법적(非法的)인 장벽이 갖추어져 있다.


법적으로 DDA규정으로는 인력수출은 가능하지만 실제 외국에서 임상의료인으로서 활동하기에는 보이지 않는 장벽이 있다. 국내에서 변호자자격을 획득하더라도 변호사협회에 가입을 못하면 변호사를 할 수 없는 것과 같은 법률규정이 아닌 다른 장벽을 겪어야 할 것이다.


인력유입면에서는 우리나라말을 할 수 있어야 하기 때문에 나름대로의 국내장벽은 설치되어 있다고 생각하는 사람도 있을 것이다. 하지만 임상병리과, 해부병리과, 진단방사선과 등 실제 환자를 다루지 않는 기초임상과에서는 세계공통어인 영어만 할 수 있다면 언어가 장벽이 되지 않는다.


경영난으로 중소병원이 무너지는데 기초임상과 과장을 고액에 고용할 것인가 아니면 의사의 질적수준이야 어떻든간에 네팔, 수단 등의 제3국에서 월 60만원에 외국의사를 고용할 것인가! 의료사고의 일차적 책임은 임상의사에게 주어지고 있는 것이 현실하에서 부도직전의 병원장이 누구를 고용하겠는지는 자명하다고 본다.


환자를 직접 대하는 임상과라도 안전하다고 할 수는 없다. DDA로 인한 개방에는 중국이 포함되어 있으며, 중국에는 많은 조선족이 있음을 간과해서는 안된다. 비록 다수의 조선족은 말투에서 조선족임을 알 수 있지만 의약분업과 의료개방하의 의료체계하에서는 조선족과 한국인과의 차별은 큰 의미가 없을 수 있다.


영리법인, 복지의원의 설립 그리고 그 곳에 채용된 조선족의사들, 국내의사와 대학병원의사의 처방전의 대서로서도 충분한 운영은 가능할 것이다. 복지의원이 환자치료라고는 하기 힘든 부적절한 의료공급을 제공하면서도 생존·번식해가고 있는 것을 주위에서 뻔히 지켜만 보고 있는 것이 우리 현실이다.


저봉급의 의료인력 유입을 통해 중소병원이 경영에 약간의 도움은 될 수 있을 수도 있다. 하지만 정부의 중소병원에 대한 정책방침은 경영적자화를 통한 타 방향 모색 권유로 해석하고 있다. 즉 소규모병원을 축소(도산?)시키고 대안으로 전문병원, 개방병원, 요양병원(중풍, 재활치료, 말기암환자 등) 등 적절한 형태로 기능전환시키고자 하고 있어 향후 미래는 어둡다고 보고 있다.

 
4. 의보재정과 노인보험


의보재정은 의약분업이 이루어지기 수년전부터 보험급여일의 확대, CT촬영 등 보험대상 진료의 확대등으로 인해 재정악화가 진행되고 있었고 의보통합과 의약분업을 깃점으로 재정적자의 표면화가 이루어졌다는 점은 누구나 다 알고 있는 바이다.


의보재정의 적자로 인하여 의료계는 생존권과 더불어 환자에 대하여 제대로 치료할 수 없을 정도의 진료행위에 대한 압박을 받고 있다. 국민들은 의료보험비의 상승과 더불어 본인부담금의 상승, 이전보다 못한 저수준의 의료혜택을 강요당하고 있는 실정이다. 의보재정의 적자해결 대상이 주로 의료계와 국민들에 치우친 면이 있지만 약계, 제약회사들도 그 영향의 일부에 있다고 할 수 있다.


정부는 의보재정의 적자문제를 해결하기 위해 민간의료보험의 조기도입, 보건소의 진료기능확대 등 의료체계의 근본적인 접근없이 많은 움직임을 보이고 있다. 여기서는 본인의 예상이 틀리기를 빌면서 의보재정과 연계된 노인보험에 대하여 단편적으로 거론하고자 한다.


65세 이상의 노인비율이 전체인구의 7%를 넘으면 고령화사회, 14%를 초과하면 고령사회라 한다. 우리나라는 2000년 11월 65세이상의 노인이 7.3%로 고령화사회로 접어들었으며, 약 2020년경에는 고령사회로 접어들 것을 예상하고 있다. 따라서 노인에 대한 의료복지보건에 대하여 준비하여야 할 시점은 현재부터라 할 수 있다.


노인들은 거동의 불편성, 치매등으로 인한 의료의 접근성의 곤란함, 핵가족화에 따른 보호자 또는 간병인의 한계 등으로 인하여 일반적인 의료혜택을 넘어서 보다 추가적인 보건의료제공이 필요하다. 따라서 노인보험, 일본의 개호보험 등에 대한 거론이 매스컴에 오르내리는 빈도가 잦아지고 있는 것은 좋은 현상이라고 볼 수 있다.


하지만 고령화사회에 있어서 의료보험료의 수입중에서 노인층의 의료보험비부담은 상대적으로 적으나 의료혜택의 면에서 노인층에 대한 지출액은 상대적으로 큰 특징을 가지고 있다. 그리고 이런 내용이 노인보험의 필요성에 같이 거론되는 것은 그 의미를 달리 해석할 수 있다.


적자규모의 의보재정이라는 현실하에서 노인층에 한하여 독립적인 노인보험의 신설은 노인층에 대한 보다 광범위한 혜택이라는 미명하에 고부담의 의료보험료를 지우고 일반의보재정에서의 지출을 줄이려는 가능성이 있지나 않은지 의심케 한다.

 
Ⅲ. 결론


지금까지의 의료계의 흐름과 예상은 누군가 일관된 방향으로 유도했다기 보다는 여러 사회적 사건과 변화 속에서 관찰한 개인소견이자 관점일 뿐이다. 여기서 2가지 중요한 요소가 빠져있다. 하나는 정부의 추진방향이며, 이는 상기 글에서 행간을 통해 어느정도 묘사했다고 생각한다.


또 하나의 중요 요소로서는 국민의 관점이다. 대다수 국민정서에 위반하는 의약분업의 시행을 국민들이 주도적으로 막지 못한 것은 국민들이 주체적으로 나서지는 못할 정도로 아무 힘도 없는 축에 속할 수도 있고, 아니면 그보다는 훨씬 큰 축에 속할 수도 있다.


개인적으로는 후자에 속한다고 본다. 국민들의 주체적인 움직임은 오히려 더 큰 변동이 있어야 가능하리라 본다. DDA협상중에서 의료는 작은 한 축에 속할 뿐이다. DDA협상 6개분야중 하나인 서비스분야에서도 그 일부를 차지하고 있을 뿐이다.


2005년 DDA협상에 의한 타결 후에는 국내의 변화는 의료뿐만 아닌 국내 전반적인 변화를 초래할 것이다. 이로 인하여 어쩌면 우리나라는 새로운 형태의 자본수탈을 당하는 나라로 남을 수도 있을 것이고, 어쩌면 동북아시아에서 새로운 형태의 부국으로 성장할 기회를 가질수도 있을 것이다. 하지만 동아일보 8월기사에 실린 정부고위당국자의 "다음 정권은 2년짜리 정권이 될지도 모른다"라는 말을 되새기면서 걱정이 앞선다.


다가올 2005년경에 이르러 선진국의 개도국에 대한 자본수탈을 초래할 수 있는 현 시대적 상황은 과거 일제치하전의 구한말의 상황과 흡사하다고 본다. DDA협상을 거부하고 WTO가입탈퇴를 하는 흥선대원군식의 쇄국정책은 결코 그 해결책은 아니다.


하지만 구한말의 개화파로서의 역할속에서 한국의 경제를, 의료인으로서 의료제도와 의료전반을 어떻게 보존하고 지켜야 할 지는 숙제로 남아있다. 잘못된 개화파로서의 역할은 제2의 매국노 이완용이 될 수 있다는 것을 명심하면서 의료개방에 대비하여야 한다.

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