침상안전 탈피 운동요법 권장
침상안전 탈피 운동요법 권장
  • Doctorsnews kmatimes@kma.org
  • 승인 2005.03.21 09:56
  • 댓글 0
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

염근상 교수<가톨릭의대/성모병원 가정의학과>
 

   신체 활동이 부족하게 되면 전신의 운동기능이 떨어지게 되고 특히 순환기능을 저하시킨다는 사실이 밝혀지면서 침상안정이 최선일 것이라고 여겨졌던 심장질환자들에게 적극적인 운동요법이 권장되고 있다. 심장질환자의 운동 요법은 협심증, 심근경색증, 허혈성 심질환 및 심장 수술 후 환자를 대상으로 하는 심장재활(Cardiac Rehabilitation) 프로그램에서 중요한 역할을 차지하고 있다.


< 운동과 심근 허혈의 기전 >


   운동시에는 심근 수축이 증대하므로 근육의 산소 수요가 늘어난다. 운동시의 근산소 수요 증가는 관혈류량의 증가로 보충되지 않으면 일시적 국소적 빈혈이 발생하게 된다. 즉 정상적인 상태에서는 근육의 산소수요가 증가함에 따라 심근혈류가 증가하는데 이상이 있는 경우 이에 충분히 대응하지 못하고 심근에 허혈이 생긴다.

   산소전달체계의 능력은 대체로 대근육의 동적 운동에 있어서 제한적 요소로 간주된다. 만약 질병으로 인해 산소전달체계의 기능이 제한되면 그에 따라 운동능력이 저하된다. 최대산소섭취량[VO2max(ml/kg/min)=심박출량?동?정맥 산소차] 으로 나타내며 성별이 같고 비슷한 나이의 건강한 성인의 경우 최대산소섭취량의 차이는 대부분 최대운동시의 1회 박출량의 차이에 의해 나타난다. 운동과 더불어 1회 박출량이 계속 증가하지 못하는 것은 관상혈액의 흐름이 제한되기 때문이 아니라 높아진 심박수에 따라 좌심실을 혈액으로 채우는 시간이 감소되는 것과 체계적으로 증가하는 동맥혈압과 함께 ‘후속 과부하(after load)'가 증대되기 때문에 심실의 혈액을 비우는 능력이 저하되기 때문이다. 즉 악화되는 국소빈혈증을 가진 환자는 대부분 심근과 활동 중인 근육에 산소를 충분히 공급할 수 없기 때문에 신체활동이나 운동에 대한 부담이 커지게 되며 협심증, 심근경색증 등이 발생하게 된다.

   보행이 가능한 모든 심장질환자는 운동요법의 대상이 될 수 있으며 감시형과 비감시형의 두 가지로 구분할 수 있다. 감시형은 안전성과 운동요법의 효과가 양호한 반면 전용시실과 전문요원이 필요한데 비해 비감시형 운동요법은 비용이 저렴한 반면 운동효과나 안전성에 문제가 있다고 볼 수 있다. 최근에 이르러 위험도가 낮은 환자에게 비감시형 운동요법을 권장하는 경향이 있다.


※ 위험 순위별 심장질환자의 구분(HPPC< 1988)

   <낮은 위험도 환자군>

- 계속되는 간단한 심근경색 혹은 바이패스 수술

- 기능적 능력이 3주 운동후 측정시 >8METs

- 대부분 작업이나 여가 활동시 적절한 운동능력을 가지고 휴식시 증상 없음

- 협심증, 좌심실, 기능장애, 부정맥 없음

   <중간 위험도 환자군>

- 기능적 능력이 3주간 운동후 측정시

- 최근 심근경색 쇼크(<6개월)

- 심박수 자기관찰 불능

- 운동처방 수행의 실패

- 운동성 협심증(<0.2mV)

   <높은 위험도 환자군>

- 심각한 좌심실 기능 장애(EF<30%)

- 안정시 복합적 심실부정맥

- 운동시 PVC의 출현 혹은 증가

- 활동성 저혈압(수축기 혈압의 감소 ?15mmHg)

- 심각한 심실부정맥에 의한 최근 심근경색(<6개월)

- 운동성 협심증(>0.2mV)

- 심장마비후 생존자


심장질환자의 운동 처방 지침


   감시형, 비감시형을 불문하고 심장질환자의 운동요법에 있어서 위험을 최소화하고 최대의 효과를 거두기 위해서는 적절한 운동처방이 필요하다. 여기에서는 특별한 시설을 갖추지 않고 전문 요원이 상주하지 않더라도 할 수 있는 비감시형 운동프로그램작성을 위해 American College of Sports Medicine(ACSM)의 지침을 참고로 한다.


1. 운동 종류

   심혈관계 기능의 개선을 위해서는 신체의 대근군을 리드미컬하게 움직이는 동적 운동인 걷기, 하이킹, 조깅, 수영, 고정식 자건거 타기, 집단 레크레이션 등이 추천되며 특히, 걷기, 조깅 등은 가장 생리적으로 안정된 운동이며 특수한 설비를 필요로 하지 않는다는 장점이 있다. 수영은 비만증이나 근골격계에 이상 등이 동반된 환자에게는 유효하나 시설의 제한점이 있으며 더욱이 안전성 측면에서 감시가 필요하게 된다. 고정식 자전거타기는 운동 자체가 지루하다는 것이 단점이다. 또한 집단 레크레이션에 의한 운동요법은 운동자체는 즐거움이 있으나 운동효과가 불확실하다. 경색이나 수술 후 초기 회복시에는 고정식자전거, 로잉머신, 트레드밀 등과 같은 고정된 상태에서 운동을 수행하는 기구가 유용하다.

   또한 위험정도가 낮은 심장질환자에게 저항성 운동을 포함시키는데 대한 종전의 조심스러운 태도가 바뀐 것은 사실이나 울혈성 심부전, 심장판막질환, 조절 안되는 부정맥, 심한 좌실실 기능장애 등을 포함한 몇몇 환자에게는 적용되어서는 안된다.


2. 운동 강도

   심장질환자가 지구성 운동으로 심혈관계 기능을 개선하기 위해서는 소비에너지를 어느 역치 이상으로 증가시켜 장시간 실시하여야 한다. 일반적으로 심장질환자의 에너지소비량은 최소 주당 1,000Kcal로 강도를 약하게 하며 점차로 건강인과 같이 1회 운동으로 300Kcal의 에너지를 소비할 수 있도록 운동능력을 높이는 노력을 할 필요가 있다. 물론 많은 환자들은 이 수준까지 도달하기 어렵고 그들 각자의 운동능력에 따라 개인별 목표를 설정해야 한다.

   심박수는 심장질환자의 운동강도를 파악하는 데 좋은 지표가 된다. 대근육군에 의한 동적 운동시 아래 그림과 같이 심박수는 전신의 산소섭취량과 심근의 산소수요량 사이에 있어서 정비례 관계에 있다.

   목표심박수를 이용한다면 하한 심박수(운동부하검사 최고심박수의 70%)는 ‘자극 역치’가 되며상한 심박수(운동부하검사 최고심박수의 85%)는 ‘안전 역치’가 된다. 또다른 방법이 있다면 운동 자각도(RPE; Rating of Perceived exertion)를 이용하는 것인데 대개 심장질환자가 운동프로그램을 실시하는 동안 ‘11’과 ‘15’범위를 유지하도록 한다.


※ Rating of Perceived Exertion(RPE)의 스케일

          6                                 14

          7     Very, very light       15      Hard

          8                                 16

          9     Very light               17      Very Hard

         10                                 18

         11     Fairly light              19      Very, very hard

         12                                 20

         13     Somewhat hard      

 

   운동시 심장질환과 근골격계 합병증의 발생 가능정도는 운동 강도에 따라 증가하기 때문에 위험도에 따라 증가하기 때문에 위험도에 따라 운동강도를 조절한다. 환자에게 교육을 통하여 운동중 스스로 맥박을 촉진하여 운동 강도를 조절하는데 익숙해지도록 한다. 또한 운동강도를 증가시키는 시점은 운동에 대한 내성에 따라 달라지는데 1회 지속적으로 할 수 있는 운동시간이 20-30분이며 이를 일주일에 3회 운동 빈도로 수행할 수 있을 때 목표에 따라 운동 강도를 증가시키도록 한다.


   3. 운동 시간 및 시간대

   운동 시간은 연속적 또는 간헐적으로 실시하여 15-60분 범위내에서 운동의 질에 따라 결정토록 한다. 일반적으로 비교적 상태가 양호한 심장질환자의 경우라면 연속적 운동을 60-70% 최대심박수의 강도로 15-20분에서 시작하여 1-2주간의 운동에 대한 적응상황을 보고 특별한 이상이 없으면 운동시간을 30-40분으로 늘리도록 한다. 또한 준비 및 정리운동시간을 건강인에 비해 길게 설정하며, 식사후 2시간 이내에 운동은 피하도록 한다. 


   4. 운동 빈도

   운동 빈도 역시 운동의 질에 따라 달라지는데 일반적으로 주당 3-5회를 원칙으로 한다. 정기적으로 운동부하검사를 실시하고 기능적 능력의 향상 정도에 따라 운동 빈도를 포함한 운동량을 조절한다.


   5. 운동중 감시

   기능적 능력이 6METs 미만인 환자, 운동부하검사 중에 심근허혈이나 심한 부정맥이 나타나는 환자 등은 의사, 간호사, 운동 처방사 등의 입회하에 운동중 심전도를 지속적으로 관찰하는 등의 의료 감독을 실시해야 운동을 원만히 수행할 수 있도록 도와주는 것은 물론 응급 사태에 대비해야 한다. 



※ 심질환자의 운동프로그램은 위험상태에 따라

1단계 : 입원환자,

2단계 : 퇴원 후 계속적인 심전도 모니터를 12주 동안 유지하는 경우,

3단계 : 감독하에 심전도 모니터 없이 간헐적 프로그램에 참가하는 경우,

4단계 : 제한된 감독하에 심전도 모니터가 필요 없는 경우 로 분류한다.

   심장질환자가 퇴원하여 가정에서 가벼운 활동시 안정성이 유지되려면 기능적 능력이 5METs 이상이 되어야 한다. 기능적 능력 3METs를 기준으로 한 간헐적 운동프로그램을 보면 다음과 같다.


 

 

 

 

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.