제1부 미국 상대가치제도 동향
William Rich(AMA RUC 의장)
미국의 메디케어는 자원기준 상대가치에 근거한 상대가치평가표를 1992년 1월 1일부터 시행했다． 의료서비스 급여지급을 위해 자원가치에 대한 표준화가 필요했기 때문이다．
각 서비스에 대한 비용(상대가치)은 '의사업무량'(52%)'진료비용'(44%)'의사책임보험'(4%)으로 구성돼 있다．
상대가치개정위원회(RUC)는 미국의사협회(AMA)·최신의료용어편집위원회·미국 정형외과학회·진료비용검토위원회·보건전문가자문위원회·기타 전문학회 등으로 구성된다． 또 7단계를 거쳐 상대가치를 결정해 보건의료관리청(CMS)에 제출한다．(표 참조)
모든 RUC 자료는 기밀이며 RUC를 위해서만 사용될 수 있다． RUC 권장사항은 CMS가 연방정부 공보에 등재할 때까지 출판할수 없다．
1993년~2007년까지 신규 및 개정코드에 대한 RUC 권장사항은 3100건 이상이었고, 가격이 책정된 직무 또는 비급여 서비스에 대한 RUC 권장사항은 300건 이상이다．(첫 5년 검토 기간 동안 RUC 권장사항 1118건·2차 5년 검토 기간 동안 RUC 권장사항 858건·3차 검토 기간 동안 RUC 권장사항 723건)
CMS는 RUC로부터 제출된 권장사항을 곧바로 결정해서 고시하는 것이 아니라 60일간의 기간을 두고 '임시' 가치를 적용한다． 그 이후 CMS는 RUC 권장사항을 수락한다(수락률은 90% 이상)．
RUC에는 행정소위원회·기존자료 작업그룹·5년단위 확인작업그룹·다분야 전문가 비교작업그룹·진료비용검토위원회(PERC)·진료비용소위원회·직업 책임보험(PLI)작업그룹·연구소위원회가 있다．
15년동안 5년에 한번씩 자원기준상대가치 전면개정을 했다． 1차 5년단위 검토에서는 자원기준상대가치 개시 이후 특정 절차에 대해 증가된 업무를 반영했으며, 2차 5년 단위 검토에서는 의사 업무내용의 정확성을 개선했다． 3차 5년 단위 검토에서는 평가 및 관리서비스에 대한 시간단위 당 업무량이 다른 서비스보다 대부분 적게 적용돼 있어 35개의 평가 및 관리서비스 항목이 상대가치에 포함됐다．
Sherry L． Smith (AMA RUC 상대가치 총괄팀장)
1994년 말 국회는 '자원기준' 진료비용을 1998년까지 개발하도록 요구했다． 이에 따라 CMS는 CPT(의료용어) 코드 당 직접비용 재정을 위한 임상전문가패널(CPEPs)를 소집하고, 전문분야별 진료비용 정보를 얻기 위해 5000명의 개업의에게 정부차원의 우편설문을 진행했다． 또 모든 담당자·의료장비·1회용 의료 소모품별 가격 자료를 수집했다．
그러나 CMS는 우편설문이 복잡해 회수율이 낮다는 이유로 1996년 9월 우편설문과 관련된 모든 작업을 취소했다． 대신 공급자의 카달로그 및 청구 내용을 통해 의료물품 및 장비의 실제 비용을 결정하기로 했다．
각 학회 관계자들로 구성된 CPEP도 물품·장비에 대한 비용을 구하는데 원칙이나 표준에 일관성을 갖지 못해 비판을 받았다．
이에 따라 개업의·전문학회로부터 8000건 이상의 상대가치 개정 의견이 CMS에 제출됐고, AMA는 시행시점을 1년간 늦출 것을 요구한 결과 국회는 1999년 1월까지 시행을 연기했다．
CMS는 자원기준 진료비용을 구하는 방법에 대한 여론의 비판이 크자 '톱 다운'방식을 사용할 것을 제시했다．
CPEP에서 수집된 자료들이 많은 결점이 노출되자 RUC는 1999년 각 CPT 코드에 대한 직접 진료비용 청구를 완전히 검토하기 위해 진료비용자문위원회(PEAC)를 구성했다． PEAC는 1999년부터 2004년까지 7000건의 현존하는 의료 서비스를 검토했다．
CMS는 2005년 11월 RUC·PEAC에 의해 수집된 자료에 더욱 근거를 두기 위해 기존의 '톱 다운'에서 '보텀 업' 방식을 적용할 것을 제안해 2007년부터 이 방식으로 진료비용을 산정하기 시작했다．
'보텀 업' 방식에 의한 직접비용·간접비용 산출은 매우 복잡한데, 이는 CMS가 실제 자원기준 비용가치를 적용하는 것을 제한하고 있다고 볼 수 있다．
한편 RUC는 비용산출과 관련 ▲높은 기기 사용률 인정 ▲원금 비용을 결정하기 위해 최근 자료 사용 ▲고비용 의료물품의 비용을 연 단위로 검토하는 것이 좋겠다는 것을 CMS에 건의했으나, CMS는 MRI 및 기타 비싼 의료 기기 사용률을 50%만 인정해주고 있고, 원금 비용을 결정하는데 사용되는 자료를 1999년 이후 한번도 개정하지 않았다．
Kenneth Simon (CMS 상근위원)
1992년 이전에는 서비스의 종류, 지역적인 지불 구역 및 의사의 전문분야에 있어 큰 차이를 보였다．
의료보험 의사 수가계획안(MPFS) 하에서의 지불은 '자원에 기초'하며, 상대적인 노동의 강도 및 각각의 행위를 수행하는데 요구되는 비용을 반영한 것인데, 1992년 이전의 지불은 비용에 기초하지 않고 업무량에 기초했다．
RUC는 1년에 3회 개최되고, 매년 수백 건의 코드를 재검토한다. 또 RUC는 재검토된 행위에 대해 계획된 업무 가치(RVUs)와 관련한 권고사항을 작성해 CMS에 제공한다.
CMS는 모든 최신의료용어(CPT) 코드에 대해 5년마다 의사 업무의 상대가치단위(RVUs) 재검토를 필요로 한다.
개인·전문가협회·전문가조직이 5개년 재검토과정 중에 조사 기간 동안 잘못 평가되었다고 판단되는 특정 행위를 신청한다.
723 건의 코드가 RUC의 3차 5개년 재검토 과정에 제출됐다.(266건의 코드에 대해 RUC는 상대가치의 증가를 권고, 288건의 코드에 대해 RUC는 현재 상대가치의 유지를 권고, 30건의 코드에 대해 RUC는 상대가치의 감소를 권고, 139건의 코드에 대해 CPT 편집위원회에 업무상대가치의 고려 이전에 코드화의 변경을 고려해 보도록 요청)
CMS는 의료 과실의 보험료 자료를 매년 개정한다． CMS는 모든 의료 전문가가 RUC에 제출하는 행위에 대해 완전히 고려되도록 보장할 책임이 있다.
CMS는 각기 다른 전문가·기관 조직 및 성별을 통한 행위들을 비교해 유사한 강도 및 의사업무를 반영하는 각각의 행위에 대해 추천된 상대가치단위(RVUs)를 보장하기 위해 RUC가 제공한 권고사항을 신중하게 재검토한다.
CMS가 RUC에 의한 RVU가 과대평가 또는 과소평가 됐다고 결정한 경우, 재검토를 통해 행위에 대한 RVUs는 적절히 조정된다．
제공된 행위에 대해 CMS가 RVUs를 증가시킨 경우, 관계된 전문가협회가 CMS에 RUC가 권고한 가치의 재승인을 요청하는 경우는 매우 드물다.
제공된 행위에 대해 CMS가 RVUs를 감소시킨 경우, 관련된 전문가협회는 최종 규정이 출판된 이후 60일간의 평가기간 동안 서면으로 요청할 수 있으며, 그 행위는 RUC에 의해 재검토된다.
여기에는 임시 RVU를 포함하는 새롭거나 개정된 코드가 포함된다.
법률안에서는 재정중립 방식을 원칙으로 하고 있다． 이는 특정한 행위에 대한 지불을 증가시키기 위해서는 다른 행위에 대한 지불이 감소돼야 하는 것을 의미한다．
제2부 우리나라 상대가치제도 개선방안
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2부에서는 지난 3년간 진행한 상대가치점수 전면개정 연구결과에
대해 의료계와 정부간 팽팽한 줄다리기가 이어졌다． |
상대가치 전면개정 연구 목적 "지켜지지 않았다"
지영건 교수(포천중문의대 예방의학)는 "상대가치점수 전면개정은 의사비용과 진료비용의 분리·치료재료비용 분리·진료 위험도 반영이 목적이었으나, 전면개정 연구결과를 보면 제대로 지켜진 것이 없다"고 말했다．
이러한 지적에 대해 복지부·공단·심평원 관계자들은 첫번째 연구라는데 의의만 두었을 뿐 연구목적이 지켜지지 않은 것에 대한 책임은 회피했다．
원가 73．9% 수준 '도마 위'
급여행위 부분의 원가가 73．9% 수준에 불과하다는 연구결과도 도마 위에 올랐다．
김영재 전 의협 보험이사는 "비급여 부분에 대한 원가 공개와 가격의 인하를 먼저 해야 한다는 주장이 있는데, 급여행위는 일종의 필수적인 의료 행위이므로 반드시 원가가 보전돼야 한다"고 주장했다．
또 "투입된 자원에 근거한 상대가치에 대한 연구를 통해서 합리적인 원가를 도출하고 이 점수를 근거로 적정 급여를 산출하고 적절하게 보상해 주어 보험자·공급자 그리고 환자들이 모두 만족할 수 있는 의료환경을 만들어야 한다"고 강조했다．
이와 관련 이충섭 심평원 상대가치개발지원단장은 "급여부분에서 원가보전율이 떨어질 수밖에 없는 것은 당연하다"고 밝힌 뒤 "그 이유는 인건비 부분은 아직도 논란이 되고 있고, 비급여 항목에 대한 수입을 어떻게 잡아야 하는지도 결정된 것이 없기 때문"이라고 말했다．
박인석 복지부 보험급여팀장은 "원가가 73．9%라는 결과가 정확한 것인지 재검증해야 한다"고 밝힌 뒤 "원가가 정확한 거라면 반영해줘야 하겠지만 문제는 한정된 재원 때문에 한꺼번에 반영하기는 힘들다"고 발뺌했다．
위험도 상대가치 "반영해라" vs "두고보자"
위험도 상대가치 반영 문제와 관련 의료계는 별도의 재정을 들여서라도 보상돼야 한다고 주장했으나, 복지부는 한정된 보험재정에서 보장성 강화 등 국민의 건강을 위한 정책이 우선돼야 하기 때문에 위험도 상대가치 인정 문제는 당장 해결할 일이 아니라고 맞섰다．
이근영 원장은 "위험도 상대가치는 오랜 기간동안 기존의 상대가치에서 전혀 적용되지 않아서 항상 문제가 제기되었던 것으로 이번 전면개정에서 반영되는 것이 당연시 되었으나, 정부는 재정중립을 이유로 이를 인정하지 않았다"고 비판했다． 또 "의료기술이 발전하면서 의료수요자의 요구사항도 날이 갈수록 증가해 의료분쟁은 늘어가는 현실이고, 특히 외과계열은 다빈도 의료행위에 대해 위험도 상대가치가 높게 책정돼야 한다"고 강조했다．
최종욱 임상보험의학회 이사장은 "추후 진행될 상대가치 평가에서 의사업무량과 위험도의 비중을 지속적으로 높이고 진료비용 중 병원규모·수련병원여부 등에 따라 차이가 많아질 수 있는 부분은 병원서비스에 대한 다른 보상기전을 통해 해결해 나가야 한다"고 말했다．
그러나 박인석 팀장은 "위험도 상대가치점수를 반영할 수는 있지만, 그보다 더 큰 보장성 강화 등의 문제부터 해결해야 한다"며 이번 전면개정 연구결과에 위험도 상대가치를 반영할 의사가 없음을 거듭 강조했다．
의사업무량·별도치료재료 보상 문제점 투성이
이근영 원장은 "의사업무량산출방식과 별도치료재료 계산방식에 문제가 있다"고 조목조목 따졌다．
또 "진료과별 총점을 고정하다보니 아무리 좋은 방식을 적용해도 해답이 나올 수 없었고, 별도치료재료의 경우도 변환지수라는 것을 적용해 현행치료비의 37%만 인정한 것은 있을 수 없는 일"이라고 주장했다．
반면 이충섭 단장은 "의료계에서 비급여에 대한 값과 의사업무량에 대한 값을 분명히 제시해주면 해결될 일"이라며 "신뢰성 있는 자료를 의료계에서 제시하면 합리적인 의사결정을 할 수 있을 것"이라고 말했다．
박인석 팀장은 "상대가치점수에 대해 문제점을 지적하면 끝도 없을 것"이라며 "미시적인 관점보다는 거시적인 관점에서 상대가치점수 전면개정 의의를 따졌으면 한다"고 말했다．
또 "전면개정연구결과가 여러가지 문제가 있지만 처음으로 시도했다는데 의미가 있고, 앞으로 개선·보완하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것"이라며 의료계의 따가운 지적을 피해갔다．
합리적 상대가치 개정 과제
최종욱 이사장은 "급여행위의 원가보전율이 현실화되기 전에는 적정한 상대가치점수 체계의 확립도 요원하며, 현재의 의료 왜곡 현상을 해소하기 위해 저수가·임의 비급여 등 기형적 제도를 지양해야 한다"며 정부의 태도변화를 요구했다．
이근영 원장도 "신 상대가치를 전면개정하기 위해서는 우선 원가가 보상되는 것이 선결돼야 한다"며 "이번 기회에 5000여가지의 의료행위의 원가를 의료공급자와 공동으로 연구·검증해 총 진료비를 계산한 뒤 국민에게 데이터를 공개하자"고 제안했다．
이러한 지적에 대해 박인석 팀장은 "상대가치점수에 대한 개선·보완은
당연히 의료계가 해줘하고, 복지부는 개선·보완된 자료를 근거로 정책에 반영할
것"이라고 말했다． 또 "앞으로 의료계와 협조를 하고 발전적인 모습을
모색해 나갈 것"이라고 대답했다．
William Rich
- AMA에서는 진료과간 의사업무량을 어떻게 조정하고 있는가?
AMA와 CMS는 1년에 3번 정기적으로 회의를 가져 신의료기술 및 기존
의료기술의 상대가치를 산정하는 데 합의를 하기 때문에 RUC에서 제안한
상대가치안이 거의 90% 이상 수용된다.
의사의 업무량이나 시간·재료비
등에 대해 데이터베이스가 잘 구축돼 있어 실제 심의하는 과정에서 객관적인
데이터를 놓고 협의를 진행하고 사전에 60일간의 이의신청 기간을 두기
때문에 공정성이 담보돼 있다.
AMA와 CMS 모두 충분한 데이터를 투명하게
공유해 진료과간 상대가치 조정은 힘들지 않다．
- AMA에서 의사업무량을 정하고 CMS에 제출하면 90% 이상이 수용된다고
알고 있다． CMS의 결정에 대해 AMA는 불만이 없는가?
현행 시스템이
효율적으로 제기능을 하고 있다고 생각하며 RUC로서는 큰 불만은 없다.
CMS 결정에 대해 100% 만족하는 것은 아니지만 상대가치가 결정되는
과정(process) 만큼은 불만이 없다． 왜냐하면 AMA RUC의 독립성과 객관성이
담보되기 때문이다．
- 한국의 공단과 심평원 시스템에 대해 어떻게 생각하는가?
메디케어
직원수에 비해 한국의 공단과 심평원의 직원수는 3배나 많다는 이야기를
듣고 놀랐다.
외부에서 봤을 때는 아무래도 시스템이 비효율적으로
운영되고 있고 또 행정만능주의가 원인으로 작용하고 있지 않을까 하는
생각을 한다.
- 5년단위로 전면개정을 하면서 어려웠던 점은?
재정중립
원칙이었다． 다른 쪽이 증가하면 다른 쪽이 낮아져야했기 때문이다．
RUC에서는 과대평가된 부분을 제대로 평가하지 않는다는 비판도 있었다．
그래서 별도 위원회를 두고 재검토를 했다．
Kenneth Simon
- CMS에 의사출신은 몇명인가?
CMS의 전체 직원수는 본사와
10개 지사를 모두 합쳐 4000명 정도 되고 그 중 의사는 60~70명에 이른다.
- 주로 어떤 일을 하나?
CMS에는 여러분야의 전문가들이
있다． 그러나 환자·진료 등 의료 전반에 대한 이해도는 그리
높지 않다． 따라서 그들이 의료에 대한 이해를 충분히 할 수 있도록
설득한다．
AMA에서 제출한 상대가치안에 대해 의사로서 임상적인
측면을 설명하고 인정될 수 있도록 가교역할을 한다． 다시 말해 의사들에게
수가가 충분히 주어질 수 있도록 노력하고 있다．
- 한국의 상대가치는 과간 불균형이 심하다． 조언을 한다면?
CMS에서는
특정 진료과에서 의료행위 코드를 제출하면 같은 행위를 하는 진료과의
의료행위 자료도 함께 조사해 검토한다．
나중에라도 문제가 생길
수 있기 때문에 충분한 데이터를 갖고 검토하고 상대가치를 정하자는
것이다． 그것이 바로 일관성 있는 정책이다．
- RUC에서 제출한 상대가치를 90% 수락한다고 했는데 나머지는
왜 승인을 하지 않는가?
합의과정에서 서로 의견교환을 했음에도
불구하고 RUC가 이를 받아들이지 않은 것은 수락하지 않는다．
