"당뇨병 환자의 심혈관질환, 어떻게 관리할 것인가?"진료패턴
"당뇨병 환자의 심혈관질환, 어떻게 관리할 것인가?"진료패턴
  • 김은아 기자 eak@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2010.04.30 11:14
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진료패턴을 바꿀 최신 임상연구Ⅴ-심장병과 당뇨병의 만남

 

 지난 4월 2일 의협회관 동아홀에서 열린 의협신문 연속 학술좌담회 '진료패턴을 바꿀 최신 임상 연구 좌담회'에서 참석자들이 열띤 토론을 펼치고 있다.  ⓒ의협신문 김선경

'ACCORD', 'INVEST', 'NAVIGATOR' 등 최근 미국심장내과학회(ACC)에서 발표된 대형 연구들은 기대와는 달리 잇따라 실패한 결과를 내놔 우리를 실망스럽게 했다. 하지만 여전히 우리는 배울 것이 있다.

특히 당뇨병이 심혈관질환의 주요 위험요인으로서 그 중요성이 부각되고 있고, 당뇨가 동반된 심혈관질환 또는 심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자의 통합 치료 및 관리에 대한 관심이 높아지고 있는 상황에서는 더욱 그렇다.

<의협신문>은 당뇨병과 심장병의 전문가들을 초청해 최신 임상 연구 결과를 어떻게 진료 현장에 적용할 것인지에 대해 토의했다. <편집자 주>

▲ 일 시 : 2010년 4월 2일
▲ 장 소 : 대한의사협회 동아홀
▲ 사 회 : 윤건호 가톨릭의대 교수(서울성모병원 내분비내과)
                  박정배 관동의대 교수(제일병원 심혈관내과)
▲ 패 널 : 손현식 가톨릭의대 교수(의정부성모병원 내분비내과)
                  한기훈 울산의대 교수(서울아산병원 심장내과) 
                  고경수 인제의대 교수(상계백병원 내분비내과) 
                  강석민 연세의대 교수(세브란스병원 심장내과)

윤건호 교수.ⓒ의협신문 김선경
사회(윤건호) : 갈수록 대형 임상연구 결과들이 사람을 혼란스럽게 만드는 것 같다. 오늘 토의를 통해 결론은 내리지 못할 수 있겠지만, 어떠한 방향으로 나아가야 할 지에 대해 솔직하게 논의해보는 것만으로도 충분히 의미가 있을 것이다. 특히 심장 분야와 내분비 분야의 교수님들이 한 자리에서 의견을 교환할 수 있는 좋은 기회라고 생각한다.

사회(박정배) : 올해 ACC에서 발표된 임상연구 결과들은 이해하기가 쉽지 않다. 이번 좌담회가 독자들이 최신 연구 결과들을 쉽게 이해하는데 도움을 줄 수 있었으면 한다.

 

1. 당뇨병 환자의 혈압 조절


이러한 결과를 실제 상황에 적용해보면 뇌졸중 1건을 예방하기 위해 5년동안 89명의 수축기 혈압을 낮춰야 한다는 의미다.

하위그룹 분석을 했을 때 남녀 또는 기존 질환의 여부에 따라 심혈관질환 발생에 큰 차이가 나타나지 않았고, 혈당에 따라서 다소 차이를 보였지만 혈당 조절을 본 ACCORD-GLUCOSE연구가 조기에 종료된 관계로 큰 의미는 없다고 볼 수 있겠다.

수축기 혈압을 120㎜Hg 미만으로 철저하게 조절한 군이나 140㎜Hg 미만으로 조절한 표준치료군에서 심혈관질환 발생률은 차이가 없었고, 오히려 적극적인 치료군에서 부작용이 늘었다. 뇌졸중에 대해서는 적극적인 치료가 약 40% 정도의 상대적인 위험도 감소 효과를 보여줬다.

▲INVEST : 강석민 교수

강석민 교수.ⓒ의협신문 김선경

INVEST연구는 지속형 칼슘채널차단제(CCB)인 '베라파밀 SR'(±ACEI)과 베타차단제인 '아테놀롤'(±이뇨제)을 사용한 군에서 심혈관 사건 위험도를 비교한 것으로 원래 2003년에 처음 발표됐다. 올해는 고혈압·관상동맥질환이 동반된 당뇨병 환자 6400명을 후향적으로 추적 관찰해서 분석한 자료(INVEST follow up)가 발표됐다.

연구는 치료군에 포함된 환자들을 수축기 혈압에 따라 ▲130㎜Hg 미만으로 유지한 '집중조절군(Tigh-t Control Group)' ▲130~140㎜Hg으로 유지한 '일반조절군(Usual Control Group)' ▲140㎜Hg 이상인 '비조절군(Not Controlled Group)' 등 세 그룹으로 나눠 추적관찰을 실시했다.

또 그 이후에 미국 환자만을 대상으로 추가로 추적 검사를 진행했다(Extended follow up).

이번 연구를 하게 된 배경은 현재의 고혈압 치료 가이드라인이 당뇨를 동반한 고혈압 환자들의 혈압을 130/80㎜Hg 미만으로 유지하도록 하고 있는데, 여기에 대한 충분한 근거가 없기 때문이다. 즉, 원하지 않는 심혈관 합병증을 줄이기 위해 고혈압과 관상동맥질환이 동반된 당뇨병 환자에서 최적의 목표 혈압을 찾고자 한 것이다.

기본적인 가설은 수축기혈압을 130㎜Hg 미만으로 줄이면 130~140㎜Hg일 때보다 심혈관 사건을 줄일 수 있다는 것이다.

세 군의 연구 시작 당시 특성을 살펴보면 비조절군은 다른 두 군에 비해 나이가 70세 이상인 환자의 비율(36%)이 좀더 높았고, 여성 비율도 높았으며(59%), 뇌졸중(11%)이나 신장 손상을 동반한 환자(5.0%)도 더 많았다.

분석 결과 집중조절군과 일반조절군은 어떤 약제를 사용했든 혈압 감소 정도에 차이가 없었으며, 비조절군은 혈압약을 3종류 이상 쓴 환자가 약 70% 정도였다.

연구의 1차 연구목표(첫번째 발생한 전체 사망률/비치명적 심근경색/비치명적 뇌졸중)는 집중조절군과 일반조절군에서 의미있는 차이가 없었고, 비조절군은 조절군에 비해 심혈관 사건 발생이 50% 이상 증가했다.


다만 2차 연구목표로서 비치명적인 심근경색과 뇌졸중은 집중조절군에서 좀더 드물게 발생했다. 흥미로운 부분은 수축기 혈압을 130㎜Hg 미만으로 조절한 경우 오히려 전체 사망률이 증가하는 양상을 보인 점이다.

5000여명의 미국 환자들을 대상으로 추적관찰한 결과에서도 집중조절군에서 일반조절군에 비해 사망률이 증가하는 경향이 나타났다. 수축기혈압을 5㎜Hg 단위로 세분화해 분석해보면 수축기 혈압이 115㎜Hg에 도달할 때까지는 사망률이 일반조절군과 유사하지만, 115㎜Hg 미만으로 떨어지면 사망률이 2배 이상 현저하게 증가했다.

하지만 이번 연구는 후향적 사후 분석을 실시한 것이고, 추적 관찰을 하는 과정에서 환자의 수축기 혈압이 어떻게 변화했는지에 대한 자료를 얻을 수 없어 해석에 제한점이 있다.

관상동맥질환이 있는 당뇨병 환자에서 수축기 혈압을 140㎜Hg 미만으로 조절하지 않을 경우 여러가지 임상 경과가 좋지 않았다. 그러나 혈압을 130㎜Hg 미만으로 적극적으로 조절하는 경우 기대와는 달리 130~140㎜Hg 사이로 유지했을 때에 비해 별로 이익이 없었고, 오히려 전체 사망률은 증가했다. 특히 혈압을 115㎜Hg 미만으로 떨어뜨리면 현저하게 전체 사망률이 늘었다.

"고령 당뇨병 환자 혈압 130~140mmHg 수준이 적절"

박정배 교수. ⓒ의협신문 김선경
사회(박정배) : 고혈압과 관상동맥질환이 있는 고위험군은 혈압을 130/80㎜Hg 미만으로 낮추도록 권고하고 있다. 하지만 고령인 경우 목표 수축기 혈압은 1차적으로 150㎜Hg 미만, 점진적으로 140㎜Hg 미만으로 조절하도록 하고, 또 당뇨가 동반되는 경우에는 130㎜Hg 미만으로 조절하도록 한다.

고혈압은 나이에 따른 목표혈압이 있는데, 당뇨병 환자에서는 나이에 따른 목표 혈당이 따로 있는가? 나이가 많은 환자에서 혈당은 어느 정도까지 떨어뜨려야 할까?

고경수 : 당뇨병 환자의 주요 조절 지표는 혈당인데, 노인 환자에만 적용되는 공식적인 목표 혈당은 없다. 하지만 심정적으로는 여명이 많지 않다는 점과 저혈당 위험을 고려해 목표 혈당을 좀더 높여도 괜찮지 않을까 생각한다.

혈당이나 혈압에서 '낮출수록 좋다(The lower, the better)'는 원칙이 적용된다고 한다면, 당뇨병과 고혈압이 있는 노인 환자에서 혈당과 혈압을 어디까지 낮춰야 할 것인지에 대한 기준이 있어야 할 것 같다.

사회(윤건호) : 고령 환자의 혈압을 너무 강하게 떨어뜨리면 기립성 저혈압을 호소하는 일이 많기 때문에 약제의 용량을 조심스럽게 올려야 할 필요가 있다. 환자가 관상동맥질환이 있으면서 고령일 경우 지나치게 혈압을 낮추는 것은 조심해야겠다. 사실 실제 임상에서는 약을 써도 혈압이 너무 안 떨어지는 것이 문제다.

환자의 특성이나 환경에 따라 혈압 조절 정도가 달라질 수 있기 때문에 규격화해서 가이드라인을 제시하기 보다는 의사가 환자의 불편감을 잘 들어주고 이해하는 것이 중요하다.

강석민 : INVEST연구는 초고령 환자(2000명 이상이 85세 이상)들을 대상으로 진행됐고, 당뇨병 환자이기는 했지만 관상동맥질환이 동반된 경우였다는 점을 고려할 때 고혈압이 있는 젊은 당뇨병 환자를 임상에서 만났을 때 이번 결과를 적용하기는 한계가 있다.

손현식 : 이번 연구 결과들로 인해 당뇨병 환자에 대한 가이드라인이 개정될 가능성이 있을까?

사회(윤건호) : 위험도가 높지 않은 초기에 적극적으로 질병의 진행을 억제하는 것과 이미 심혈관 사건을 경험한 환자를 대상으로 공격적으로 혈압을 낮추는 것은 다르다고 본다.

INVEST연구에서도 이미 질환이 진행된 환자를 대상으로 지나치게 공격적인 치료를 한 결과 문제가 발생한 것이 아닐까 싶다. 이런 연구들을 바탕으로 가이드라인에서 목표 혈압을 올리는 것은 적절하지 않은 것 같다.

ACCORD연구에서 대상이 된 환자군, 즉 나이가 65세 이상이고 심혈관질환을 갖고 있는 당뇨병 환자의 경우 수축기혈압을 130~140㎜Hg로 조절하는 것이 좋다고 본다. 그러나 다른 동반 질환이 없는 당뇨병 환자의 혈압을 130㎜Hg까지 낮추는 것이 적절하지 않다고 생각하지는 않는다.

계층화가 필요한 부분이지만, 가이드라인이 너무 복잡할 경우 잘 읽지 않는다는 단점이 있어서 어려운 측면이 있다.

손현식 : 고혈압·당뇨·이상지질혈증 등이 동반된 환자에서는 어떤 리셋 포인트가 존재한다고 생각한다. 일반적으로 생각하는 정상 수치까지 혈압을 낮추는 것 보다는 이번 연구 결과들을 참고해 환자의 특성에 맞게 혈압을 조절하는 것이 적절하겠다.

가이드라인을 충실하게 지키기 위해서 혈압을 130㎜Hg 미만으로 낮추려고 하면 혈압이 조금만 높아져도 오히려 불안해질 수도 있다. 가이드라인을 조금 수정해보는 것은 어떨까 싶다.

사회(박정배) : 진료 현장에서는 질병의 기전에 따라 혈압을 조절하게 된다. 혈압이 120㎜Hg인 것 보다는 100㎜Hg가 더 좋을 것이라는 기대가 있다.

하지만 고령이거나 이미 질환을 갖고 있는 당뇨병 환자의 경우 혈압을 기준치까지 떨어뜨리면 부정적인 결과를 가져올 가능성이 높으므로, 1차적으로는 수축기 혈압을 130~140㎜Hg으로 맞추는 것이 목표가 되어야 할 것 같다. 환자의 특성에 맞게 목표 혈압을 설정하는 것이 중요하다.

"무턱대고 혈압 낮췄다간 사망·이환율 증가할 수도"

고경수 교수.ⓒ의협신문 김선경
사회(박정배) : 이번 연구 결과들을 토대로 당뇨병 환자에서도 혈압을 지나치게 낮추면 오히려 심혈관 사건이 증가하는 'J-Curve'가 나타난다고 볼 수 있을까?

강석민 : 아무래도 수축기 혈압이 너무 많이 떨어지면 말초혈관 관류에 문제가 생길 수 있고, 뇌·신장에도 영향을 주게 된다. 또 이완기 혈압이 떨어지면 관상동맥 관류에 장애가 나타나므로 관상동맥질환이 있는 환자들에서 심근의 허혈을 악화시키고, 심근경색·뇌졸중 발생이 증가할 것으로 예상된다.

사회(박정배) : 지금까지 J-Curve는 이완기 혈압을 기준(관상동맥질환이 있는 경우 80mmHg 미만)으로 나타난다고 알려져 있는데, INVEST연구에서는 수축기 혈압(115㎜Hg 미만)에 따라서도 J-Curve가 나타났다는 점이 흥미롭다.

사회(윤건호) : 수축기 혈압이 115㎜Hg 미만으로 떨어졌다면 이완기 혈압도 당연히 떨어졌을 것이다. 한가지 의문점은 왜 연구자들은 혈압이 115㎜Hg 미만으로 떨어질 때까지 약제의 갯수를 줄이지 못했는지에 대한 것이다. 추측해보건대 특정 시점에서 혈압이 110㎜Hg이더라도 실제로는 혈압의 변동 폭이 커서 약제를 끊지 못했을 것이다.

연구 설계 상 CCB와 베타차단제를 기본적으로 사용했어야 했기 때문일 수도 있다. 어쨌든 혈압이 낮아졌는데도 기존의 치료 전략을 그대로 유지하는 것이 과연 적절했는지는 고려해봐야 할 것 같다.

손현식 : CCB나 베타차단제 대신 조직 보호 효과가 있는 RAS차단제를 사용했다면 결과가 달라졌을까?

강석민 : INVEST연구에서 베라파밀을 선택한 이유는 그나마 고령의 고혈압 환자에서 선택할 수 있는 약이기 때문일 것이다. 특히 관상동맥질환이 있는 환자에서는 베라파밀이 좀더 이익이 있을 것으로 기대된다. 또한 당뇨가 있다는 점을 고려해 ACE억제제를 추가적으로 사용한 것 같다.

사회(윤건호) : 현재 우리나라에서는 아직 뇌졸중이 더 우세하게 많은 것으로 알려져 있다. 그렇다면 좀더 적극적인 혈압 치료가 필요하다고 볼 수 있지 않나.

고경수 : 뇌졸중은 갑작스런 어택에 의해 발병하는 경우가 많아 점진적으로 진행되는 심혈관질환과는 접근법을 달리해야 하는 것이 아닌가 한다. 특히 우리나라에서는 뇌졸중 유병률이 높기 때문에 더욱 그렇다.

2. 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료

한기훈 교수.ⓒ의협신문 김선경

ACCORD-LIPID연구는 심바스타틴 20~40㎎을 기본적으로 복용하는 상태에서 중성지방(TG)을 낮추고 HDL-콜레스테롤(HDL-C)을 올릴 수 있는 페노파이브레이트 160㎎를 추가했을 때 심혈관 사건 예방에 추가 이익이 있는지를 5년동안 관찰했다.

연구 대상은 3개월 이상 지속된 제2형 당뇨병을 갖고 있으면서 55세 이상, 또는 40세 이상이면서 알려진 심혈관질환이 있는 경우로 한정했다. 연구 시작 단계에서 환자들의 특징은 이전에 페노파이브레이트를 대상으로 진행됐던 'FIELD'연구와 비슷하다.

백인의 비율이 높고, 평균 연령이 60세 이상인 고령 환자가 많았으며, 흡연자는 많지 않았고 여성의 비율은 전체 환자의 약 1/3을 차지했다. 평균 총 콜레스테롤(175.2㎎/㎗)이나 LDL-C(100.6㎎/㎗)는 높지 않았고, TG도 162㎎/㎗ 정도로 많이 높은 편은 아니었으며, HDL-C는 38㎎/㎗정도였다.

연구 결과 심바스타틴에 페노파이브레이트를 추가하든 추가하지 않든 5년동안 LDL-C 수치는 큰 차이가 없었다.

차이가 클 것으로 예상했던 HDL-C의 경우는 페노파이브레이트를 추가한 그룹에서 41㎎/㎗, 그렇지 않은 그룹에서 40㎎/㎗ 정도로 통계적으로 의미있는 차이가 있었지만 절대적인 차이는 크지 않았고, TG는 두 그룹간 다소 차이가 있었다(147.0㎎/㎗ vs 170.0㎎/㎗).

그러나 이러한 차이에도 불구하고 페노파이브레이트를 추가한 군과 그렇지 않은 군 사이에 주요 심혈관 합병증(심혈관질환/비치명적 심근경색/비치명적 뇌졸중) 발생률은 통계적인 차이를 보이지 않았다.

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5년 동안 연간 발생률이 2% 정도로 두 그룹이 비슷했고, 2차 결과 변수(대혈관질환 발생과 전체 사망률, 주요 관상동맥질환, 전체 뇌졸중)를 보았을 때도 두 군간 거의 차이가 없었다.

하지만 하위그룹 분석에서 'TG가 204㎎/㎗ 이상이면서 HDL-C가 34㎎/㎗ 미만'인 복합적인 이상지질혈증 환자 군, 즉 인슐린 저항성에 의해 발생하는 이상지질혈증에 페노파이브레이트를 썼을 때는 추가 이익이 있는 것으로 나타났다.

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또한 FIELD연구에서와 같이 페노파이브레이트를 추가했을 때 미세알부민뇨가 덜 발생했고(38.2% vs 41.6%), 거대알부민뇨도 대조군 보다 드물게 발생했다(10.5% vs 12.3%).

내약성은 두 군간 크게 의미있는 차이가 없었고, 기존에 알려진 것과 같이 페노파이브레이트 군에서 크레아티닌 레벨이 약간 올라가는 정도였다. 많은 사람들이 페노파이브레이트 군에서 전체 사망률이 증가하지 않을까 우려했는데, 이번 연구 결과 페노파이브레이트를 추가하더라도 전체 사망률이 상승하지 않았다.

연구의 가장 큰 제한점은 당초 기대했던 HDL-C의 상승 효과가 크지 않다는 것, 그리고 TG 자체가 심혈관질환에 대한 직접적인 위험을 초래하는 인자는 아닐 수도 있다는 것이다.

페노파이브레이트를 모든 당뇨병 환자에게 투여하는 것은 적절하지 않으며, 이전의 연구를 고려했을 때 심혈관질환 고위험군에 해당하는 당뇨 환자에게는 스타틴을 우선적으로 투여할 수 있겠다. 그러나 스타틴만으로 이상지질혈증이 조절되지 않고 TG가 높으면서 HDL-C가 낮은 인슐린 저항성 환자에서는 페노파이브레이트의 병용요법을 시도해 볼 수도 있다.  또한 심바스타틴과 페노파이브레이트의 병용요법은 전체 사망률을 증가시키지 않으며, 미세혈관 보호 효과를 기대할 수 있다.

TG와 HDL-C 뚜렷한 이상없다면 스타틴만으로 충분

손현식 교수.ⓒ의협신문 김선경

사회(박정배) : 페노파이브레이트를 썼을 때 TG는 떨어졌지만 HDL-C는 기대만큼 올라가지 않았고, 심혈관질한 발생률도 차이가없었다. 이유가 뭘까?

한기훈 : HDL-C의 기저 수치를 봐야 할 필요가 있다. 파이브레이트를 추가했을 때 약 36%의 심혈관 사건 개선 효과를 보였던 VA-HIT연구에서는 HDL-C의 기저치가 32㎎/㎗였지만, ACCORD연구에서는 38㎎/㎗로 약간 높은 편이었다.

HDL-C가 높은 환자들이 상대적으로 많이 포함돼 심혈관질환 발생률에서 두 그룹간 차이가 작게 나타난 것일 수도 있다.

사회(박정배) : HDL-C가 낮고 TG가 높을수록 파이브레이트의 효과가 좋을 것으로 기대되지만, 이런 경우 스타틴을 사용하는 사람에게서 파이브레이트를 추가하면 간 수치 상승과 같은 부작용이 증가할 가능성이 높지 않은가?

한기훈 : 그런 상태 자체가 약물의 부작용을 증가시킨다고 보기는 어렵지만, TG가 높다는 것은 더 많은 위험인자를 갖고 있다는 의미가 되기 때문에 더 많은 약물을 복용하고 있을 가능성이 있고, 그렇다면 파이브레이트와 다른 약물 간 상호작용으로 인한 부작용을 고려해야 할 수 있다.

손현식 : 당뇨병 환자에게 스타틴을 쓰는 것만으로 충분한 효과를 볼 수 있을까?

한기훈 : 스타틴을 쓰면서 LDL-C가 84㎎/㎗이하로 조절됐던 환자군에서는 병용요법도 효과적인 경향을 보였기 때문에 1차적으로 LDL-C를 낮추는 치료 전략은 적절하다고 볼 수 있다. LDL-C는 혈압·혈당 등에 비해 '낮출수록 좋다'는 원칙이 잘 들어맞는 것 같다.

사회(박정배) : 이 결과로 미루어 보아 대사증후군 환자에서 파이브레이트가 별로 효과적이지 않다고 볼 수도 있을까?

한기훈 : 대사증후군에는 증상이 경한 상태까지 포함되기 때문에 경중에 따라 위험도의 편차가 크다. 예를 들어 당뇨병이나 심혈관질환이 동반되지 않은 대사증후군은 위험도가 그다지 높지 않다는 보고가 많다. 반대로 당뇨병과 심혈관질환이 동반된 환자라면 대사증후군이 있을 경우 대부분 TG가 높고 HDL-C가 낮기 때문에 추가적인 위험이 있을 수 있다.

이 경우 파이브레이트의 효과가 크지는 않다고 하더라도, 어느 정도의 추가적인 위험을 조정하는 역할을 하지 않을까 생각한다.

사회(윤건호) : ACCORD연구 결과를 보면서 현실적으로 이러한 치료 전략이 가능한지를 생각해봤다. 혈당 조절을 위해 과도한 치료를 시행하지 않았나 싶다. 더욱이 환자들의 TG나 HDL-C, LDL-C는 비교적 잘 조절되고 있었다.

하지만 현실에서는 혈당 조절을 통해 TG를 낮출 수 있는 사람에게 파이브레이트를 추가하는 경우가 흔치 않다. 다면발현성 효과(pleiotropic effect)만을 보고 스타틴처럼 파이브레이트를 써서는 안 되겠지만, 이번 연구를 통해 페노파이브레이트가 안전성을 확보한 만큼 TG가 매우 높고 HDL-C가 매우 낮은 경우에 좀더 적극적으로 사용하는 것을 고려해볼 수 있을 것 같다.

3. 내당능장애에서 당뇨병·심혈관질환의 예방


주요 심혈관 합병증(심혈관질환으로 인한 사망/비치명적 심근경색/비치명적 뇌졸중/심부전으로 인한 입원) 발생에서도 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

발사르탄 연구도 같은 방법으로 진행됐는데, 내당능장애가 당뇨병으로 진행하는 과정에서 발사르탄이 영향을 미친다는 임상적 근거는 없는 상황이다. 다만 ACEI나 ARB가 임상연구의 1차 연구목표가 아닌 2차 연구목표로서 신규 당뇨병 발생을 줄여준다는 결과들이 있기는 하다.

연구에는 약 7500명이 참여했으며, 발사르탄 160mg은 위약에 비해 주요 심혈관질환의 복합지표를 유의하게 줄이지 못했지만, 신규 당뇨병 발생은 위약 대비 14% 줄였다.


연구자들은 매우 중요한 발견이라고 강조하고 있는데, 사실 14%는 기대했던 것에는 미치지 못하는 수준이다.

내당능장애(IGT)에서 나테글리나이드는 당뇨병 발생과 주요 심혈관질환을 모두 위약 대비 유의하게 줄이지 못했고, 발사르탄은 당뇨병 발생을 14% 줄였지만 심혈관질환은 줄이지 못했다. 연구자들은 만일 내당능장애에서 ARB제제를 사용해야 한다면 가급적 발사르탄을 선택하는 것이 좋지 않겠냐고 결론을 내리고 있다.

당뇨병 예방, 약물보다는 생활습관이 '답'

사회(윤건호) : 대규모 연구여서 결과를 오랫동안 기다려왔는데, 의아할 정도로 완벽하게 실패한 결과가 나왔다. 어쨌든 당뇨병 인터벤션 연구에서 인슐린 분비와 관련해 실패한 결과는 이번이 처음인 것 같다. 지금까지 생활습관 교정을 비롯해 메트포르민·아카보즈·로지글리타존 등은 모두 심혈관질환 예방에 성공했다.

한가지 아쉬운 점은 식후혈당을 조절하려고 했다면 아시아인을 대상으로 했어야 하지 않았나 하는 것이다. 아시아인은 서양인에 비해 공복혈당이 낮고 식후 내당능장애가 있는 경우가 많다. 이번 연구에서 아시아인은 전체의 10%에 그쳤다.

손현식 : 나테글리나이드 연구 결과 공복혈당은 위약군에 비해 다소 떨어졌지만, 식후혈당은 오히려 약간 증가했다. 내당능장애를 대상으로 했기 때문에 혈당의 변동폭이 당뇨병 환자에 비해 크지 않았을 것이고, 그렇기 때문에 식후혈당의 영향이 줄어들었을 수도 있을 것 같다.

사회(윤건호) : 얼마전 발표된 내용에 따르면 인슐린 분비를 촉진할 경우 오히려 인슐린의 변동폭이 심해진다고 한다. 즉, 식후 혈당을 완만하게 증가시켜주지 못할 가능성이 있다는 것이다. 하지만 이 역시 7-point 혈당 측정이나 연속혈당측정시스템(CGMS)을 이용한 자료가 없는 한 속단하기는 이르다.

고경수 : 식사 종류·인슐린 분비능·인슐린 저항성 등 식후 고혈당에 영향을 주는 요인은 매우 다양하다. 인슐린 저항성만 해도 여러 요인이 있고, 그에 따른 영향도 시간에 따라 달라진다. 단순히 식후 고혈당 하나만으로 당뇨병을 설명하기는 어려울 것 같다.

개별 환자에 대한 전략을 세울 때는 좀더 구체적이고 다양한 지표들을 고려하는 것이 좋겠다.

사회(박정배) : 혹시 약제 선택에 문제가 있었던 것 아닐까? 만일 메트포르민을 썼다면 어땠을까? 내당능장애에서는 인슐린 분비를 촉진시키는 것 보다는 인슐린의 작용을 개선하는 것이 더 효과적이지 않을까?

손현식 : 만약 메트포르민을 썼다면 좀더 긍정적인 결과가 나왔을 것 같다. 인슐린 분비를 촉진시키는 약물 기전을 생각하지 않고, 단순히 식후혈당을 떨어뜨린다고 해서 당뇨병을 예방할 수 있지는 않을 것이다.

고경수 : 인슐린 저항성과 분비능을 단순하게 비교하자면, 대부분의 경우에서는 저항성이 더 우세하다고 알려져 있다. 식후혈당도 인슐린 저항성을 간접적으로 제시하는 지표다. 인슐린 저항성이란 나무는 내버려두고, 식후 고혈당이라는 가지만 흔들었던 게 아닌가 한다.

사회(윤건호) : 발사르탄이 수축기 혈압을 위약에 비해 2.8mmHg만큼 더 낮췄는데도 심혈관질환 위험을 줄이지 못한 것은 왜일까?

강석민 : 아마 여러 원인이 있겠지만, 그동안 발사르탄이 좋은 결과를 냈던 연구에서는 고용량인 320mg을 사용했다. 용량의 문제도 영향을 줬을 것이다.

고경수 : 오늘 다룬 연구들에서 심혈관질환이 예상보다 덜 발생한 편이다. 수 만 명 가운데 수 백 명에서 질환이 생겼을 때 이중 수 십건을 줄인 것이 얼마나 의미가 있다고 볼 수 있을까. 무엇보다 위험도가 매우 높은 환자에서 질환 발생을 줄이기 위한 노력이 기본적으로 선행돼야 할 것이다.

강석민 : 예전에는 혈압이 높으면 혈압을 낮추고, 당뇨가 있으면 혈당을 낮추고, 고지혈증이면 LDL-C를 낮췄지만, 이제는 전반적인 심혈관 위험을 평가해서 총체적으로 위험요인을 관리하는 방향으로 가고 있다.

궁극적인 치료 목표가 혈압이나 혈당을 떨어뜨리는 것이 아니라, 심혈관 질환 발생률을 낮추는 것이다. 혈압이나 혈당을 철저하게 낮추는 것만으로는 여러 문제점이 남게 되는 것 같다.

손현식 : 당뇨병 예방을 위해서 지나치게 약물에 의존하기 보다는 생활습관 교정을 열심히 하는 것이 중요하고, 약제를 써야한다면 메트포르민이 좋을 것 같다.

한기훈 : 예전보다 환자들이 확실히 건강해지고 오래 살게 된 것 같다. 최근의 역학 연구들을 보면 유병률이 낮아서 목표 달성에 실패하는 경우가 많다. 사실 지금 쓰고 있는 위험도 알고리듬은 1970년대에 만들어진 것인데, 현재에 맞는 위험요인을 평가하는 것도 굉장히 중요하다.

위험요인의 가중치는 시기에 따라 변화할 수 있다. 과거에는 흡연으로 인한 영향이 컸지만, 최근에는 비만에 의한 영향이 매우 크다. 가장 조절이 되지 않으면서도, 의사나 제도가 제대로 관심을 기울이지 못하는 것이 가장 위험한 요인이 아닐까 한다. 혈압이나 혈당은 이제 많이 떨어뜨리고 있지만, 비만이나 HDL-C는 여전히 잘 조절하지 못하고 있다.

사회(박정배) : 이미 질병이 진행됐을 때 보다는 그 이전에 인터벤션을 하는 것이 효과적이다. 이 때 약물요법 보다는 생활습관 교정이 우선돼야 할 것 같다.

사회(윤건호) : 이미 많은 환자들이 적절한 치료를 받고 있다보니, 더이상 혈당을 낮추는 것은 비용 대비 효과를 보여주기 어렵다. 특히 이미 질환이 진행된 환자를 대상으로 새로운 치료의 추가 효과를 입증하려면 비용은 많이 들고, 부작용에 대한 위험은 증가하기 마련이다. 장기적으로 적절한 효과를 거두면서 비용을 적게 지출하는 전략이 필요하다.

생활습관 교정이 가장 비용효과적일 것이라고 생각하기 쉽지만, 실제로 임상연구에서 진행된 결과를 보면 모니터링 등에 들어가는 비용이 약물요법보다 2배 정도 더 많이 소요된다. 그만큼 생활습관 교정이 쉽지 않다는 것이다.

결론을 분명하게 내지 못해서 답답한 부분은 있지만, 복잡하고 예민한 '인간'을 다루는 일은 역시 어렵다는 생각이 든다.

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