의협신문 전문가 좌담회
한국인의 질병 패턴이 일명 당뇨병·비만 등 대사성 질환을 중심으로 일명 '선진국형'으로 바뀐 것은 비단 어제 오늘 일이 아니다. 이와 함께 시간이 갈수록 여러 복합적인 문제가 동반된 환자들의 비율도 늘어나고 있다.
그러나 이에 대한 대비책은 미흡한 수준으로, 사회적·경제적 이유로 제대로된 치료를 받지 못하는 환자가 상당수에 이른다.
<의협신문>은 심각한 사회 문제로 대두되고 있는 비만과 당뇨병 특히 비만한 당뇨병 환자의 치료환경 개선이 시급하다고 판단, 문제 해결을 위한 정책 과제를 제시하기 위해 좌담회를 마련했다.
▲ 일시 : 2010년 5월 19일
▲ 장소 : 서울 롯데호텔 비즈니스센터
▲ 주최 : 의협신문
▲ 사회 : 김영숙 의협신문 취재팀장
▲ 패널 : 오승준 경희의대 교수(경희의료원 내분비대사 내과)·김종화 세종병원 과장(내분비내과)·이영미 건강보험심사평가원 약제기준부 차장
오승준 : 대한당뇨병학회가 건강보험 자료를 분석해 2007년 발표한 자료에 따르면 당뇨병 유병률은 7.7%로, 치료를 받고 있지 않은 환자까지 포함하면 약 10% 정도로 추정된다. 사망률은 2003년을 기준으로 당뇨병 진단 1년 내 사망할 확률이 3.95%, 2년내 5.89%, 3년내 8.52%정도다.
즉 당뇨에 걸린 뒤 시간이 지날 수록 사망률이 증가하고 있고, 이러한 수치는 일반 인구대비 사망률보다 훨씬 높은 수준이다.
사회 : 현재 당뇨병과 관련한 의료비 지출은 어느 정도나 되나?
이영미 : 당뇨병 환자의 수가 워낙 많기 때문에 전체 급여비 지출 중 3위안에 든다. 1위는 고혈압이다.
김종화 : 올해 초 국민건강보험공단이 발표한 자료에서는 당뇨병 관련 지출이 전체 의료비의 12%를 차지하는 것으로 나타났고, 평균 수명이 증가함에 따라 지출이 더욱 늘고 있다고 한다.
사회 : 당뇨병의 주요 원인 중 하나가 비만이다. 비만 환자가 당뇨병에 잘 걸리는 이유는 무엇이며, 비만인 당뇨병 환자는 얼마나 되나?
또 지방세포에서 나오는 유리지방산은 중성지방과 콜레스테롤을 높이기도 한다.
국내 자료에 따르면 BMI가 23이 넘어가면서부터, 또는 허리둘레가 남자는 90cm, 여자는 80cm 이상이면 당뇨병이 2배 이상 늘어나는 것으로 나타났다. 하지만 비만인 당뇨병 환자의 규모에 대한 정확한 데이터는 없다.
다만 소규모 연구에서 제2형 당뇨병 환자 가운데 체질량지수(BMI)가 25 이상인 경우는 30% 이상일 것으로 추정하고 있다.
사회 : 당뇨병 환자 체중을 감소시키는 것은 어떤 의미를 갖나?
오승준 : 굉장히 중요한 의미가 있다. 최근 당뇨병 치료의 한 방법으로 위장절제술이 대두되고 있는데, 체중을 줄임으로써 당뇨병 환자의 부담을 줄일 수 있다는 사실을 보여주는 것이다. 특히 초기 당뇨병 환자의 경우 체중조절을 통해 혈당이 개선될 뿐 아니라 다른 질환으로 이환되는 것도 막을 수 있다.
김종화 : 최근 발표된 ACCORD연구 결과는 적극적인 치료군에서 표준 치료군에서보다 사망률이 증가해 의문을 남겼다. 학자들이 그 이유를 찾기 위해 여러 가지 가설을 제시했는데, 저혈당이 그 중 하나였다. 하지만 저혈당에 따라 사망률이 차이를 보이지 않는 것으로 밝혀졌다.
지금 제시되는 주요 가설 중 하나는 체중 증가가 환자의 임상 경과에 나쁜 영향을 줬을 것이라는 가정이다. ACCORD연구에서는 전체 대상자의 30%가 10kg 정도의 체중 증가를 경험한 바 있다.
하지만 당뇨병 환자에서 체중을 줄이는 것은 쉽지 않다. 경구 약제를 비롯해 대부분의 당뇨병 약제들은 인슐린 분비를 촉진시켜주는데, 외부의 요인으로 늘어난 인슐린은 체중 증가를 일으킨다.
초기에 혈당 조절이 잘 되지 않을 때는 체중이 줄다가, 혈당이 조절되면서 자연스럽게 체중이 증가하는 것이 이 때문이다.
물론 환자가 생활습관을 엄격하게 관리하면 체중을 조절할 수 있기는 한데, 그런 경우는 10%도 채 되지 않는다.
사회 : 비만인 당뇨병 환자의 치료를 위해 어떤 전략을 사용하고 있는가?
하지만 메트포르민만으로는 목표 혈당에 도달하기 어렵고, 소화기 계통 부작용이 있어 내약성이 떨어지는 환자들도 있다.
또 비만치료제를 사용할 수도 있는데, 급여 인정을 받지 못해 제한이 많다. 비만치료제 중 시부트라민은 비교적 흔하게 처방돼 왔지만 최근 심혈관질환 위험을 높인다는 연구 결과가 나와 사용하는데 제약이 많아졌다.
오르리스타트라는 지방흡수제도 있는데, 지방변 등의 부작용 때문에 국내 환자들이 선호하지 않는다는 단점이 있다.
김종화 : BMI가 27이상인 당뇨병 환자는 인슐린 치료를 시작하면 본인 스스로 체중 증가를 느끼게 된다. 이런 경우 환자가 스스로 체중조절을 잘 하지 못하게 되면 원인에 따라 식욕억제제나 지방흡수제를 처방하기도 한다.
하지만 오 교수님 말씀처럼 최근 여러 제한이 많아져 체중조절을 위한 전략들이 많이 줄어들고 있는 실정이다.
사회 : 비만인 당뇨병 환자에 대한 치료 가이드라인은 어떠한가?
김종화 : 현재로선 각 나라 가이드라인에 어떤 특정 약을 쓰라고 나와 있지는 않다. 하지만 최근 미국내분비학회가 체중 증가가 있는 환자에서 인크레틴을 고려해볼 수 있다는 내용의 추천사항을 가이드라인에 기재했다.
사회 : 인크레틴제제는 어떤 특징을 갖고 있나?
오승준 : 인크레틴은 이미 1980년대에 주목을 받았다. 체내 혈당을 올리는 호르몬인 글루카곤과 구조가 비슷해 'Glucagon-like peptide'라고도 불렸지만, 오히려 혈당을 낮춰주는 역할을 한다.
우리 몸에서 인슐린 분비를 촉진시키는 가장 강력한 요인은 혈당이다. 혈당이 올라가면 인슐린 분비가 늘어나고 혈당이 떨어지면 인슐린 분비가 일어나지 않는다.
인크레틴은 혈당을 조절할 수 있을 정도의 인슐린 분비를 증폭시키기 때문에 혈당이 일정 수준 이하로 떨어지면 인슐린 분비를 촉진시키지 않아 저혈당 위험을 현저히 줄인다.
그런데 인크레틴의 반감기가 체내에서 2분에 불과하다는 큰 제한점이 있었다. 그래서 실제로 인크레틴을 이용한 약이 개발되기까지는 20년이 걸렸다.
현재 인크레틴을 이용한 약은 크게 두 가지 종류가 있다. 하나는 우리 몸에서 만들어지는 GLP-1이란 호르몬의 분해 효소를 억제하는 먹는 약(DPP-4억제제)인데, 복용하기는 편하지만 GLP-1의 농도를 올릴 수 없다는 태생적인 한계가 있다.
또 한 종류는 주사제로, 우리 몸의 분해효소가 잘 분해하지 못하도록 만든 GLP-1유사체이다. 두 종류 약의 가장 큰 차이는 약의 효과, 즉 포텐시이다. 후자가 훨씬 강력한 효과를 발휘하고, 체중 감소 효과가 크다.
사회 : 인크레틴제제는 어떻게 체중을 감소시키며, 그 효과는 어느 정도나 되나?
오승준 : 두 가지 기전이 있다. 첫째는 위 배출 속도를 억제시킴으로써, 즉 위에서 음식물이 내려가는 속도를 지연시켜 체한 듯한 느낌이 들도록 하는 것이다. 그런데 이러한 증상은 8주 정도밖에 지속되지 않는다. 두번째 기전은 식욕 중추를 직접 자극하는 것이다.
또 이유는 밝혀지지 않았지만, 체중 감소 후 요요효과가 적게 일어나는 것으로 알려져 있다.
이러한 기전 때문에 비만인 당뇨병 환자에서 인크레틴제제는 굉장히 매력적이다. 당뇨병 치료에 있어 또하나의 치료 전략이 개발된 것이다.
지금까지의 당뇨병 약제가 소화기 부작용이 있거나 체중을 증가시킨다는 한계가 있었지만, 이 제제는 체중도 감소시키면서 다른 여러 장점을 함께 갖고 있어서 비만 환자에 적합하다.
김종화 : 인크레틴제제는 다른 비만치료제와 비교했을 때 체중감량 효과가 뒤떨어지지 않는다. 오히려 심혈관계 부작용 등 다른 비만치료제들의 단점을 고려해보면 더 많은 혜택이 있다고 볼 수 있다.
3년간 투여한 임상시험 자료에 따르면 평균적으로 체중의 5~6%가 감량되는 것으로 나와있다. 예를 들어 체중이 70kg였다면 2.5~3kg이 줄어들어 3년 정도 유지된다는 것이다. 이 기간 동안 당화혈색소도 1.1% 정도 감소하는 것으로 나타났다.
오승준 : 아직 출시되지는 않았지만, GLP-1유사체의 하나인 리라글루타이드에 대한 임상시험 결과에 따르면 8kg 정도의 체중이 감량돼 체중조절 효과가 오르리스타트에 비해 약 2배에 이르는 것으로 나타났다. 물론 체중조절 효과를 본 이 연구에서는 일반 혈당 조절 때 보다 고용량이 사용됐다는 점을 고려해야 할 것이다.
사회 : 그렇다면 현재 비만 환자들에게 인크레틴제제가 많이 사용되고 있나?
오승준 : 현실적인 문제가 몇 가지 있다. 우선 주사에 대한 공포를 호소하는 환자가 많다. 아무리 의사가 효과에 대해 설명해도 환자들은 막상 주사제라는 말을 듣고 나면 꺼려한다. 주사를 맞겠다고 결정해도 문제는 남는다. 현재 보험급여를 인정받지 못하고 있기 때문이다.
사회 : 비용이 가장 큰 걸림돌이 되는 것 같다. 현재 당뇨병 약제에 대한 보험급여기준은 어떠한가?
이영미 : 현재 당뇨병 약제는 6가지 종류가 있는데, DPP-4억제제까지는 보험급여가 인정되고 있다. 인크레틴이 새로운 패러다임으로, 꼭 필요하다는 점을 인정한다. 인크레틴까지 보험급여권으로 들어오면 군대가 완벽한 무기를 갖추는 것과 같기 때문이다.
다른 나라 가이드라인을 봐도 인크레틴 제제를 필요로 하는 환자군이 존재하고, 실제로 일부 고도비만 당뇨병 환자의 경우 르와이 우회술이 훨씬 효과적이라고 해서 수술 치료를 하는 것으로 알고 있다.
2년전 처음 인크레틴이 국내에 들어왔지만, 당시에는 제약사의 고가 정책 때문에 보험급여 인정을 받지 못한 것 같다. 지금도 비급여로는 사용할 수는 있지만, 현실적으로 가격이 비싸기 때문에 약을 쓰는 환자군은 많지 않을 것으로 생각한다.
오승준 : 인크레틴 유사체를 사용하고 있는 환자는 많지 않다. 경희의료원의 경우 외래 당뇨병 환자 5000명 중 15명 정도가 인크레틴 유사체를 사용하고 있다.
이영미 : 보험급여 적용이 되면 환자가 늘어나지 않을까?
오승준 : 꼭 그렇지만은 않다. 좀전에 말했지만, 우리나라 사람들은 주사에 대한 공포가 심하기 때문이다.
김종화 : 서양이나 일본의 경우에는 우리나라와 달리 당뇨병 약제 시장에서 인슐린이 차지하는 비중이 매우 크다. 이러한 배경에는 우리나라 환자들이 주사를 싫어한다는 부분이 있다. 인슐린 치료가 꼭 필요함에도 거부하는 환자들이 꽤 있다.
사회 : 심평원에서 당뇨병 약제의 보험급여 기준을 확대할 계획을 갖고 있나?
이영미 : 지난 3년동안 당뇨병 약제에 대한 제한을 풀어야 한다고 정부를 계속해서 설득해왔다. 하지만 당뇨병 환자가 워낙 많고 보험급여에서 차지하는 비중이 워낙 크다 보니 어려운 점이 있다. 특히 환자가 계속해서 늘어나고 있다는 부분이 걱정된다.
물론 당뇨병 환자가 초기에 치료를 제대로 받지 못하게 되면 장기적으로 투석 등으로 인한 치료비용이 엄청나게 늘어날 것으로 예상이 된다는 점을 충분히 인지하고 있다. 확정적이지는 않지만, 현재 복지부가 당뇨병 치료제 3제요법을 내년 보장성 확대 계획안에 포함시켰다.
지금도 전혀 3제요법을 쓰지 못하는 것은 아니지만, 아무래도 환자의 경제적 부담 때문에 급여권에 있는 2제요법으로 제한되고 있는 현실이다. 이때문에 임상 현장에서 당뇨병 환자에 대해 최소한 3제요법까지는 보험급여를 인정해줘야 하지 않느냐는 의견이 나오고 있는 것 같다.
김종화 : 임상에서는 3종을 쓰는 경우도 많다. 혈당 조절이 잘 안 되는데도 인슐린 치료를 원하지 않는 경우 본인 부담을 하더라도 3제요법을 쓴다.
오승준 : 이웃 일본의 사례를 보면 절반 용량을 사용하는 4제요법 등도 쓴다. 각각 다른 기전의 약을 동시에 쓰는 것인데, 이렇게 할 경우 기존 용량 보다 훨씬 더 적은 용량을 통해 좋은 효과를 얻으면서 약제로 인한 부작용은 줄일 수 있다는 장점이 있다.
하지만 우리나라는 비용 문제 때문에 쓸 수 있는 약제가 2개밖에 되지 않고, 그러다보니 고용량을 쓸 수밖에 없다.
김종화 : 미국당뇨병학회는 2008년 위대한 업적은 남긴 사람에게 주는 'Banting medal'을 DeFronzo라는 사람에게 수여했다. DeFronzo는 제2형 당뇨병 환자에서 초기부터 3제요법을 사용하면 혈당을 잘 조절하고 유지할 수 있다고 주장했다.
제2형 당뇨병의 병인을 고려했을 때 인슐린 저항성을 개선시켜줄 수 있는 티아졸리딘디온(TZD) 계열과 메트포르민, 인슐린 분비 기능을 개선시켜줄 수 있는 GLP-1을 동시에 사용해야 한다는 것이다.
또한 최근 <Diabetes Care>에 실린 연구 결과에 따르면 'TZD+메트포르민+엑세나타이드'의 3제요법을 썼을 때 'TZD+메트포르민'이나 '메트포르민+설폰요소제'를 쓴 경우보다 혈당 조절 효과가 우수하고 체중 감량 정도도 컸으며 저혈당 발생이 드물었다.
종합해보면 국내에서도 당뇨병 환자들의 합병증을 예방하기 위해서 노력한다면 진료비를 낮출 수 있을 것이다. 당뇨병 환자가 만성신부전으로 진행되면 의료비가 많이 든다. 또 심뇌혈관 질환이 발생하는 여러 시술과 입원 등으로 많은 비용이 소요된다.
이런 부분은 병인에 맞게 초기부터 적절한 치료를 한다면 예방할 수 있는 것들이다.
이영미 : 심평원도 복지부에 재정적인 한계가 있다면 최소한 사용을 아예 못하게 해 놓은 불합리성부터 해결하자고 설명하고 있다. 전체 급여 인정이 안된다면 특정 조합에 있어서라도 허용해주자는 것이다. 처음에 적절하게 치료를 하는 것이 결국 나중에 더 큰 의료비 지출을 막을 수 있기 때문이다.
하지만 장기적인 안목에서 정책을 제안하고 집행한다는 것이 쉽지는 않다. 당장 돈이 많이 들어가면 부담스러울 수밖에 없다. 다만 정부도 내년부터 연차적으로 보험급여를 조금씩 확대해 갈 것으로 기대된다.
사회 : 다른 나라 사례는 어떤가? 인크레틴 유사체가 보험급여를 받은 경우가 있나?
이영미 : 영국 NICE 가이드라인이 인크레틴 제제를 3차치료제로 권고하고 있다. 만일 국내에서 인크레틴 유사체가 보험급여를 받게 된다면 1차치료제로는 어려울 것이고, 꼭 필요한 환자군의 범위가 정해질 것이다.
사회 : 지금까지 비만인 당뇨병 환자의 현황과 이들을 위한 새로운 치료 패러다임에 대해 다양한 의견을 교환했다. 마지막으로 정리 발언을 부탁드린다.
오승준 : 사실 오늘 조금 놀랐다. 보험급여에 대한 이야기가 나오면 심평원이 무조건 안 된다고 말할 줄 알았는데, 임상 전문가들과 상당한 공감대를 형성하고 있지만 현실적인 재정 문제가 있다는 것을 알았다. 환자를 보는 의사 입장에서는 가능하면 환자에게 많은 혜택을 주고 싶은 바람이다.
환자에게 적절한 치료 방법을 설명하면서 더이상 제한점을 덧붙이지 않아도 되는 날이 왔으면 좋겠다.
김종화 : 희망이 있는 사회가 좋은 사회 아닌가. 비만인 당뇨병 환자들에게 희망을 줄 수 있는 치료방법이 많아졌으면 좋겠다. 인슐린을 맞으면서 체중 증가로 고민하는 환자들이 많다. 또 이들은 우울증도 함께 갖고 있는 경우가 많다. 이들에게는 체중이 몇 킬로그램 정도만 줄더라도 굉장한 희망이 된다.
이영미 : 심평원에서도 공부를 많이 하고 있지만, 모든 최신 지견을 따라가기에는 힘이 든다. 심평원은 진료를 방해하는 기관이 아니라, 조직의 역할을 하는 것뿐이라는 점을 알아줬으면 한다.
진료를 방해하거나, 최신 지견을 외면하지 않도록 정책에 문제 해결을 위한 방안을 잘 반영하고 서로 합의해 나가는 것이 중요하다고 본다.
