심평원, 심사사례 공개..기능개선 목적도 급여대상만 인정

심평원이 턱 교정술에 대한 심사사례를 공개하면서, 요양기관의 주의를 당부했다.

건강보험심사평가원은 “악 안면 교정술의 경우 급여대상과 비급여대상의 비용차이가 커 민원이 다수 발생하고 있다”면서 이 같이 밝혔다.

심평원에 따르면 악 안면 교정술은 시술의 목적에 따라 급여와 비급여로 구분되며, 시술 목적이 발음 또는 기능개선 목적인 경우라도 보험급여범위에 해당된 경우에만 급여로 인정된다.

시술의 급여범위는 ▲선천성 악안면 기형으로 인한 악골 발육장애 ▲종양 및 외상의 후유증이나 뇌성마비 등 병적 상태로 인한 악골 발육장애 ▲악안면 교정술을 위한 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우 ▲양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합 ▲상하악 중절치 치간선이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합 등이다.

심사평가원은 “발음 또는 기능개선을 목적으로 하더라도 보험급여범위에 해당되지 않으면 비급여 대상이 된다”면서 “의료기관에서는 급여기준을 잘 이해하고 이에 대한 민원이 발생 되지 않도록 환자에게 충분히 설명해 달라”고 당부했다.