- <의협신문>과 함께하는 전문가 좌담회 -
심혈관질환은 암과 뇌졸중에 이어 사망률 3위를 차지할 정도로 생명을 위협하는 치명적인 질환이며, 사회적 질병 부담은 암에 이어 2위를 차지하고 있다.
앞으로 노령화가 진행되면 만성질환 유병률이 늘어나고 이에 따라 심혈관질환 환자가 더욱 증가할 것으로 예상된다.
이에 <의협신문>은 심혈관질환, 그중에서도 고위험 심혈관질환이 사회에 미치는 영향을 살펴보고, 부정적인 영향을 줄이기 위한 방법을 모색하고자 전문가 좌담회를 열었다.
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▶일 시 : 2011년 2월 14일 |
박경우 : 심혈관질환은 매우 위중한 질환으로, 사망률이 높을 뿐 아니라 관리와 치료, 재발 방지 등을 위해 상당한 비용을 지불해야 한다.
특히 중증 심혈관질환이라고 볼 수 있는 급성관상동맥증후군(ACS)의 경우 혈관이 거의 막혀있거나 혈전이 들러붙어 혈류가 차단된 상태를 말하는데, 이러한 상태가 지속되면 심장근육에 혈액이 제대로 공급되지 못해 사망할 가능성이 매우 높다.
특히 급성관상동맥증후군은 안정형 협심증과 달리 예측 가능하지 않고 갑작스럽게 발병해 생명을 앗아갈 수 있다는 점에서 더욱 위험하다. 급성관상동맥증후군은 연구마다 다르지만 발생률이 증가하고 있는 추세이며, 의학 기술의 발달로 생존율이 늘어나면서 이환율도 증가하고 있다.
지난해 발표된 자료에 따르면 인구 1000명당 6명 이상이 급성관상동맥증후군으로 입원했고, 이 수치는 계속 증가하고 있다. 새롭게 발생하는 환자수는 물론 재발하는 환자의 수도 빠르게 늘어나고 있다. 이 때문에 기존 환자의 재발을 줄인다면 전체 환자의 수를 크게 줄일 수 있을 것이라 생각한다.
사회 : 질병이 재발하는 이유는 무엇이며, 재발을 막는 것은 왜 중요한가?
박경우 : 급성관상동맥증후군이 발생하는 가장 큰 원인 중 하나가 혈전이다. 즉, 관상동맥증후군은 환자의 혈전성 경향이 강해지면서 발생하게 되는데, 혈전은 마치 잡초처럼 쉽게 제거되지 않기 때문에 질환의 재발률이 높다고 할 수 있다.
통상적으로 과거 급성 심근경색을 앓았던 사람은 그렇지 않았던 사람에 비해 병이 발생할 확률이 1년내 5~10% 정도이고, 재시술을 받을 확률까지 포함하면 이 수치가 더욱 올라간다.
송영빈 : 개인적으로 경험해 본 바에 따르면 다혈관질환(2~3개 혈관에 문제가 생겼거나 1개 혈관이라도 병변이 긴 경우) 환자에서 3년내 재발률이 많게는 20%에 이른다.
예전에는 동양인의 경우 서양인에 비해 혈전증에 의한 합병증이 덜 생긴다고 알려졌지만, 최근 조사 결과를 보면 국내에서도 혈전증으로 인한 재발률이 점차 늘어나고 있다. 이전에 조사가 충분하지 않았을 수도 있고, 서구적 식습관이 보편화되면서 질병의 양상이 변화하는 것일 수도 있다.
사회 : 급성관상동맥증후군으로 인한 사회적 비용은 어느 정도인가?
즉, 최초의 심혈관 사건이 발생한 이후 병이 재발하지 않도록 잘 관리함으로써 간접비용을 줄이는 것이 사회적 비용을 줄일 수 있는 핵심적인 전략이다.
다만, 비용경제성 연구의 경우 약제비 등 치료에 들어가는 비용을 어느 정도로 산정하느냐가 비용 효과성을 평가하는 데 결정적인 영향을 미치기 때문에 연구마다 다른 기준을 적용할 경우 결과가 달라질 수 있다는 점을 염두에 둬야 한다.
외국은 병에 대한 예방과 관리법에 대한 교육이 잘 되어 있는데 반해 국내에서는 일반인에 대한 교육이나 인지도가 많이 부족한 실정이다.
사회 : 급성관상동맥증후군 환자의 재발을 막기 위한 의학적 치료법으로는 무엇이 있나?
송영빈 : 급성관상동맥증후군은 급성 심근경색과 불안정형 협심증으로 나눌 수 있는데, 급성 심근경색은 또다시 심전도 상 ST분절이 올라가 있는 경우와 ST분절이 올라가 있지 않은 경우로 분류된다.
이중 ST분절이 올라가 있는 심근경색은 가장 위험한 상황으로, 대부분의 대학 병원에서는 환자가 내원하면 1시간 내, 늦어도 2시간 내 시술을 하게 된다.
반면 ST분절이 올라가 있지 않은 심근경색의 경우 밤에 환자가 내원했다면 다음 날 아침 시술을 한다. 불안정형 협심증의 경우는 대개 하루 이틀 내 시술한다.
시술은 경피적 관상동맥중재술(PCI)과 관상동맥 우회술(CABG)이 있는데, 주로 혈관에 철망을 삽입하는 PCI, 즉 스텐트 시술을 실시한다.
시술 전 조영술에서 환자의 상태가 좋지 않은 것으로 판명되면 CABG를 시행하지만, 급성관상동맥증후군 환자는 혈관의 상태가 창호지처럼 얇아 찢어지기 쉬운 상태여서 수술 결과가 좋지 못하다.
환자가 스텐트 시술을 받더라도 스텐트 자체를 우리 몸은 이물질로 인식하기 때문에 또다시 혈전을 생성해 병의 원인을 제공할 수 있다. 따라서 시술 이후 혈전을 예방하기 위해 항혈전제제를 사용하는 것이 중요하다.
박경우 : PCI는 급성관상동맥증후군 환자의 좁아진 관상동맥을 넓혀주기 위한 시술로, 크게 풍선확장술, 스텐트 삽입술, 약물 용출성 스텐트 삽입술 등이 있다.
풍선확장술은 관상동맥 내 플라크를 혈관벽 쪽으로 밀어내기 위해 풍선을 삽입한 뒤 이를 팽창시키는 시술을 말하고, 스텐트 시술은 혈관을 뚫는 스텐트가 포함된 유도관을 혈관에 삽입해 유도관 끝에 있는 풍선을 부풀려 막힌 혈관을 뚫는 동시에 금속 철망 모양의 스텐트를 팽창시켜 혈관을 지지하며 확장시키는 것이다. 약물 용출성 스텐트는 스텐트 시술을 할 때 약물이 코팅된 금속 스텐트를 사용한다.
급성관상동맥증후군은 동맥경화가 원인이 돼 발생한다기 보다는 혈전성 질환이라고 이해하면 된다. 그러므로 치료 성공의 관건은 얼마나 빨리, 또 충분히 혈소판을 억제할 수 있는지, 그리고 좁아지거나 막힌 혈관을 뚫을 수 있는 지에 달려있다.
즉, 혈관을 뚫어 피가 잘 통할 수 있게 해주는 것과 동시에 혈소판을 억제해 피가 잘 흐를 수 있게 하는 것이 중요하다. 따라서 빠른 시일 내에 혈관을 뚫는 시술을 하고, 혈소판의 응집을 억제하는 항혈소판제제나 항응고제제를 적절히 사용해야 한다.
사회 : 급성관상동맥증후군 환자에서 병의 재발을 막기 위해서는 항혈전요법이 중요한 것 같다. 현재 국내에서 사용되고 있는 치료제로는 어떠한 것들이 있나?
송영빈 : 현재 국내에서 스텐트 시술 후에 대표적으로 쓰이고 있는 약제는 아스피린과 클로피도그렐이 있다. 아스피린은 수 십 년 전부터 심혈관질환뿐 아니라 여러 장점이 있어서 많이 써온 약이고, 또 비용대비 효과가 좋기 때문에 기본적으로는 반드시 사용해야 하는 약제이다.
급성관상동맥증후군이 생긴 환자는 PCI 시술 여부와 상관없이 1년간 아스피린과 클로피도그렐을 병용요법으로 꼭 쓰도록 권고하고 있다.
클로피도그렐은 지난 15년 간 사용되어왔는데, 유전적인 문제로 인해 약제에 대한 반응이 없는 환자가 있다는 점이 제한점으로 지적되고 있다. 특히 이러한 유전적 다형성이 있는 환자는 서양인보다 동양인에게서 더 많았다. 최근 서울대에서 진행한 연구 결과에 따르면 약 50%의 환자에서 약에 대한 반응이 떨어질 것으로 예측됐다.
또한 병용요법에 포함되는 아스피린의 경우 소화기 계통 합병증이 많아서 위장관계 약과 함께 복용해야 하는데, 클로피도그렐이 대표적인 위장관계 약물과 상호작용이 있을 수 있다는 가능성이 보고되면서 문제가 되기도 했다.
하지만 이러한 문제점에도 불구하고 계속 클로피도그렐을 사용해 왔던 것은 현재 사용할 수 있는 치료제가 하나 밖에 없었기 때문이다. 최근 임상적으로 심혈관질환에 효과가 있으면서 기존의 단점을 보완한 약물이 개발되면서 환자들의 예후 개선뿐 아니라 다른 부수적인 문제들도 해결할 수 있을 것으로 기대되고 있다.
사회 : 앞으로 나올 새로운 약물들은 무엇인가?
박경우 : 현재 외국에서 허가된 약제는 다이이찌산쿄와 릴리가 개발한 프라수그렐과 아스트라제네카에서 개발한 티카그렐로가 있다.
프라수그렐은 미국과 유럽에서, 티카그렐로는 유럽에서 승인되었고 현재 미국에서는 승인을 앞두고 있다. 프라수그렐은 한국 식품의약품안전청에서도 승인을 받았고, 티카그렐로는 아직은 한국 식약청 승인을 받지 않았다.
두 약제는 클리피도그렐이 갖고 있는 문제점, 혈소판을 억제하는 능력이 불충분하다는 것과 혈소판 억제 효과가 사람마다 다르게 나타난다는 것을 극복한 점이 특징이다.
즉, 혈소판 억제력을 증가시키고, 약물 반응의 편차를 줄이는 데 성공했다. TRITON연구 등 에 따르면 새로운 약물의 2제요법은 스텐트 혈전증 위험을 50% 가까이 줄였고, 심혈관질환으로 인한 사망 또는 혈전성 합병증 등은 30% 정도 줄였다.
다만 출혈의 위험성이 약간 증가했기 때문에 출혈 위험성이 증가하는 특정 환자군을 제외하고 약을 쓰면 좋을 것으로 기대하고 있다.
사회 : 급성관상동맥증후군 환자가 실질적으로 혜택을 받을 수 있도록 정부가 지원하는 부분은 무엇인가?
김규임 : 당장 급성관상동맥증후군 환자만을 위해 정책적으로 지원하는 것은 무리가 있다. 하지만 정부에서는 중증질환이나 소외계층에 대한 정책을 많이 펴고 있고, 이들 환자에 대한 건강보험 보장성 강화도 꾸준히 이뤄지고 있다.
재발 방지를 위한 항혈소판 치료에 대한 급여 기준도 외국과 거의 비슷한 수준이다. 건강보험 재정 등을 고려해서 우선은 1종류의 약제를 사용하도록 하고 있지만, 스텐트 시술을 받은 경우 아스피린과 다른 약제를 병용할 수 있고, 고위험군 환자의 경우 3종류까지도 급여 인정을 받고 있기 때문에 임상 현장에서 별다른 어려움은 없을 것으로 생각한다.
또한 새로운 약이 개발돼 환자를 더 잘 치료할 수 있는 좋은 약제가 나오는 경우 보험급여가 인정돼 보다 많은 환자가 혜택을 볼 수 있도록 적극적인 정책을 펴고 있다.
하지만 신약은 대체로 기존 약에 비해 가격이 높기 때문에 비용 대비 효과가 높은지를 먼저 판단하고, 외국 문헌에 근거에 신약의 장점을 검토하게 된다. 효과 외에 복약 편리성 등도 고려한다.
만일 신약이 복약 편의성을 향상시킴으로써 환자의 삶의 질을 높이고 사회 활동에 대한 제한을 크게 개선시켰다면 비용이 약간 높더라도 보험급여를 인정하고 있다.
박경우 : 현재 허혈성 심장질환 중에서도 가장 사회적 지원이 시급한 분야가 급성관상동맥증후군이다. 급성관상동맥증후군은 재발률이 높고, 그로 인한 사회적 비용이 큰 반면 현재의 치료제만으로 완전한 효과를 보기 어렵기 때문이다.
환자가 기대하는 치료의 효과와 실제 현재의 치료로 거둘 수 있는 효과에 차이가 존재하므로 이를 줄일 수 있는 치료제가 시급히 도입돼야 한다. 하지만 이로 인한 비용을 어떻게 사회가 부담해야 하는 지에 대한 문제가 남는다.
현실적으로 모든 환자를 대상으로 새로운 약제의 비용을 급여로 인정하기 어렵기 때문에 급성관상동맥증후군 환자처럼 재발률과 사망률이 높은 질환의 경우 정부가 확실히 효과가 입증된 약물에 대해서는 접근성을 높일 필요가 있다고 생각한다.
사회 : 마지막으로 중증 심혈관질환 환자의 치료 개선을 위해 가장 중요한 부분은 무엇인가?
박경우: 급성관상동맥증후군 환자의 예후를 개선하기 위해서는 세 가지 요소가 필요하다.
첫째는 교육이다. 환자가 병을 인지한 이후 가능한 빨리 병원을 방문할 수 있도록 인식이 개선돼야 하고, 환자들을 대상으로 생활습관 개선이나 올바른 약제 사용법에 대한 전반적인 교육이 시행돼야 한다.
급성관상동맥증후군을 예방하기 위해서는 금연과 유산소 운동, 식생활 개선이 뒷받침 되어야 하고, 특히 고령이거나, 비만하거나, 고혈압·당뇨병·고지혈증·당뇨 등을 앓고 있을 경우 평소 질환에 관심을 갖고 관리해야 한다.
또한 무리한 운동이나 추운 날 갑작스러운 외출, 과도한 스트레스 등은 교감신경에 급격한 자극을 줄 수 있으므로 피하는 것이 좋다. 이미 급성관상동맥증후군이 발생했다면 항혈소판제·혈관확장제·지질 강하제 등 필요한 약물을 적절하게 복용하도록 해야 한다.
이러한 부분은 의사나 보건의료 전문가들의 노력이 필요한 부분이다.
두 번째는 응급의료 시스템으로, 정부와 의료진이 함께 노력해야 하는 부분이다. 서울에는 비교적 치료 이송 체계와 권역별 응급의료센터가 잘 갖춰져 있지만, 지방은 상대적으로 취약하기 때문에 개선이 필요하다.
세 번째는 좋은 치료제가 도입되는 것이다. 외국에서는 개선된 약제가 많이 사용되고 있는 상황인데, 국내에도 좋은 약제가 빨리 도입돼 환자들에게 처방할 수 있는 기회가 생기면 좋을 것 같다.
송영빈 : 사실 앞에서 언급된 새로운 약제들은 외국에서 이미 4년전에 관련 연구 결과들이 발표돼 기대를 모았던 것들이다. 하지만 아직 우리나라에는 약물이 도입되지 않아 안타깝다.
나라마다 의약품 규제 상황이 다르고, 새로운 약물의 안전성을 철저히 검증해야 하기는 하지만, 국내 도입까지 지나치게 시간이 오래 걸리는 것 같다. 새로운 약의 효능이 좋다고 입증된다면 문턱을 조금 낮추는 것이 어떨까 생각한다. 또 그렇게 하는 것이 사회적 비용을 줄이는 데도 도움이 된다.
김규임 : 현재 건강보험 재정 상황이 어렵기는 하지만 정부에서도 국민의 삶의 질을 높이기 위해 적극적으로 노력하고 있다. 특히 급성관상동맥증후군과 같은 중증 질환은 제때 치료하면 생명을 살릴 수 있기 때문에 많은 관심을 갖고 있다.
앞으로 건강보험심사평가원은 좋은 신약이 도입돼 환자 치료에 적절하게 사용되고 국민의 건강을 향상시킬 수 있도록 더욱 노력하겠다.
