심평원, 7월부터 융합심사 도입 "자율시정 유도"
의료계 "의료계 옥죄기 도 넘었다" 강력 반발
건강보험심사평가원이 수진 횟수와 약 처방 행태를 현지조사와 직접 연계하는 방안을 추진키로 했다.
적극적인 행태 개선이 필요한 일부기관에 한정된 조치라고는 하나, 요양기관들의 진료행태와 관련된 부분을 직접적으로 겨냥하고 나선 것이어서 논란이 예상된다.
심평원은 보건의료 환경변화에 적극적으로 대처하기 위해, 7월부터 심사와 평가·현지조사를 연계한‘융합심사’를 도입, 실시하기로 했다고 4일 밝혔다.
융합심사란 지표관리와 정보제공, 적정성평가와 현지조사를 연계한 새로운 심사패턴이라는 것이 심평원의 설명이다.
예를 들어 외래처방약제비라는 지표를 대상으로 한다면, 일단은 타 요양기관에 비해 외래처방약제비 지표가 높은 요양기관들을 대상으로 해당병원의 관련 지표와 정보를 제공, 자율행태개선을 유도한다.
여기까지는 심평원이 요양기관 행태변화를 위해 운영해왔던 적정급여 자율개선제와 크게 다르지 않으나, 융합심사에서는 여기에 현지조사가 직접적으로 연계된다.
지표통보 후에도 행태가 달라지지 않은 기관 가운데 일부를 현지조사 대상으로 선정해 관리해 나가기로 한 것. 아울러 개선이 낮은 관리대상항목에 대해서는 평가에 의한 가감지급을 실시키로 했다.
심평원은 7월부터 내원일수(이학요법료)와 외래처방약품비, 급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목 수 등 5개 항목에 대해 우선 융합심사를 적용할 방침이다.
내원일수와 외래처방약품비의 경우 증가추세가 가파르게 이어져 건강보험 재정에 부담을 주고 있다는 이유로, 급여 적정성 평가대상인 항생제 및 주사제처방률·약품목수 등은 사회적인 문제제기가 있는데다 기관별 변이가 커 행태개선을 유도할 필요가 있다는 이유로 각각 융합심사 항목으로 선정된 것으로 전해졌다.
심평원은“행위별 수가제 하에서 건 단위 심사효과의 한계를 극복하기 위해서는 요양기관들의 자율적인 진료행태 개선을 적극적으로 유도할 필요가 있다”고 제도 도입의 배경을 밝히면서 “의료공급자의 진료행태 변화를 견인해 국민건강증진과 지속가능한 건강보험이 될 수 있도록 노력을 계속해 나갈 것”이라고 말했다.
이에 대해 의료계는 의료기관의 진료행태에 대한 문제까지 현지조사 대상으로 삼겠다는 것은 도를 넘어선 행위라며 불쾌감을 표시하고 있다.
의료계 한 관계자는 “환자가 많거나 약 처방이 많다고 해서 현지조사를 하겠다는 것이 말이 되느냐”면서 “건강보험에 돈이 많이 들어가니 의사에게 환자 덜 보고 약 처방을 줄이라고 협박하는 꼴”이라고 지적했다.
이어 그는 “정부가 건강보험에 대한 책임을 공급자에게 떠넘겨 왔던 것이 한두해는 아니지만, 이제는 진료실 안까지 들어와 '감 놓아라 대추 놓아라' 하려한다”면서 “건보 재정 안정화라는 과제가 있다지만 이번 조치를 도를 넘는 일"이라고 꼬집었다.