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항생제 및 PCV 백신 사용에 따른 폐렴구균질환의 변화 양상
항생제 및 PCV 백신 사용에 따른 폐렴구균질환의 변화 양상
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  • 승인 2011.07.18 11:34
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- 폭넓은 커버리지를 제공하는 백신의 필요성 -

 
PCV7 도입 이후 우리가 예상했던 것보다 더 큰 효과를 볼 수 있었다.

이에 백신이 영향을 미치는 질환의 여러 end point와 폐렴구균 질환의 현 주소를 돌아보고, 보다 폭넓은 커버리지를 제공하는 백신의 필요성에 대해 말하고자 한다.

PCV7이 폐렴구균성 질환에 미치는 영향

폐렴구균은 전세계 거의 모든 어린이의 비강내에 존재하는 상재균으로 대부분 돌 전에 균을 획득하게 된다.

균이 혈액내로 침투하여 수막염, 균혈증/패혈증, 균혈증성 폐렴과 같은 비교적 드문 침습성 폐렴구균성질환 (IPD)을 일으키기도 하며, 비강으로부터 흡입되어 폐렴, 중이염 등 점막 감염(mucosal infection)을 흔히 일으킨다.

실제로 어린이를 사망에 이르게 하는 흔한 원인은 폐렴인데, 어린이의 폐렴구균성 사망의 95%를 차지한다. 비강내 보균은 주위에 전파시키는 근원이 되는데 백신을 사용하여 이를 감소시키고, 폐렴구균의 높은 항생제 내성 문제도 백신으로 줄일 수 있다.

폐렴구균 단백결합백신(PCV7) 도입 후 침습성 질환에 대한 실제 효과는 매우 인상적이었다. PCV7이 도입되기 전에 미국이나 유럽의 여러 국가에서 발생했던 대부분의 IPD 질환은 주로 PCV7 포함 혈청형들에 의한 것으로, 이들은 IPD를 유발하는 전체 혈청형 중 80%를 차지하고 있었다.

미국에서 2000년에 PCV7이 처음 소개된 후, 2∼3년 만에 IPD발생률은 급격히 감소되었고, 10만명당 100명 정도 발생하던 것이 현재에는 백신 포함 혈청형에 의한 IPD는 거의 사라졌다 (Whitney C, 2009). 반면 PCV7에 포함되지 않은 다른 혈청형에 의한 IPD는 상대적으로 증가하는 균 대체현상이 나타났다.

미국과 비슷하게 이스라엘에서도 2세 미만의 영유아에서 PCV7포함 혈청형에 의한 IPD 가 항생제 사용 증가와 연관되어 지난 20년간 2배로 증가했던 것이 2009년 PCV7의 국가예방접종사업 (National immunization program) 도입 후 2년 만에 75% 감소했다.

PCV7의 집단면역 효과

네덜란드에서 백신접종 전의 11개월 어린이, 접종이 끝난 24개월 어린이, 부모들을 대상으로 PCV7 접종 전과 접종 후 3년 째의 폐렴구균 혈청형 보균율을 비교한 연구 결과, PCV7 접종 전후의 PCV7 혈청형 보균율은 각각 11개월 어린이는 38%에서 8%, 24개월 어린이 36%에서 4%, 부모의 경우 8%에서 1%로 감소하였다.

따라서, 백신의 효과로 11개월 및 2개월 어린이에서 PCV7 혈청형 보균율이 크게 낮아졌을 뿐만 아니라 접종받지 않은 부모에서도 보균율이 현저히 낮아진 것으로 나타났다.

폐렴구균의 집단감염 확산의 주원인은 영유아들인데, 백신 접종을 받은 영유아의 보균율이 감소함에 따라 폐렴구균이 영유아와 접촉한 다른 사람으로 확산되는 것이 감소했기 때문이다. 이와 같이 백신접종으로 다른 사람에게로 균이 확산되는 것을 방지하는 것을 간접면역 또는 집단면역이라 부른다.

따라서, 최대한의 집단면역을 위해서는 가능한 한 많은 영유아에게 백신 접종을 할 필요가 있다. 영유아에서 나타난 백신의 효능으로 전체 집단이 면역을 획득하는 효과를 얻을 수 있다 (Spijkerman et al. EID 2011;17:584)

폐렴구균 질환으로부터 집단을 보호하는 백신 효과에 영향을 주는 주요 요소들은 백신 포함 혈청형에 대한 백신의 효능(efficacy), 보균율을 감소시킬 수 있는 잠재력, 백신에 의한 예방효과(effectiveness)이다.

이런 점을 감안할 때 국가예방접종사업 (National immunization program) 은 최대한 많은 사람들을 보호할 수 있는, 최대 효과를 성공적으로 얻을 수 있는 핵심요소이다. 이러한 예방접종 프로그램에 따라 대부분의 영유아들이 완전히 접종을 마치면 그 효과는 백신의 간접보호효과에 따른 집단면역으로 나타난다.

간접 면역의 중요성은 미국 (3+1 schedule), 호주(3+0 schedule), 영국 (2+1 schedule)에서 진행된 연구 결과에서 입증되었다.

즉, 각 나라마다 백신 접종 횟수는 다르지만 이와는 관계없이, 백신접종을 마친 어린이들뿐만 아니라 65세 이상의 고령자군에서도 백신에 포함된 혈청형에 의한 침습성 폐렴구균질환이 감소했다.

중증 폐렴에 대한 효과

폐렴구균성 폐렴의 진단은 배양을 통해서 하는 것이 가장 정확하겠지만 매번 배양해서 양성이 나오기가 어려우므로(주: 소아에서 객담 검사의 어려움과 항생제 사용으로 배양되지 않는 경우 많음), 폐소엽의 경화나 능막 삼출물 소견, X선상 비정상적 소견, 임상적 중증 폐렴 소견 등을 참고하여 진단한다.

(주: 배양 외에 정확한 진단 방법이 확립되지 않아, 국내에서는 현재 '폐렴'에 대한 예방 목적으로 허가되지는 않는 상태임). 여러 나라에서 PCV7을 영유아 접종 프로그램에 도입한 후, 여러 유형의 폐렴 및 중증 폐렴의 발생률이 감소하고 있는 것으로 보고되고 있다.

바이러스 감염은 폐렴구균성 감염과 동반되는 경우가 많고, 이런 경우 바이러스에 의한 호흡기 감염이 더 심각하게 진행된다. 따라서, 폐렴구균을 예방함으로써 중증으로 진행되는 것을 막아 이에 따른 입원률 등의 감소를 기대할 수 있다는 보고가 이루어지고 있다.

중이염에 대한 효과

중이염은 사망을 유발할 정도로 심각한 질환은 아니지만 폐렴구균성 질환 중 가장 흔하고 환자에게 고통을 주는 질환이다. 여러 나라에서 PCV7이 중이염 예방에도 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.

초기 중이염은 영유아에서 아주 이른 시기부터 폐렴구균이 집락을 형성하기 시작하면서 발생하는데, 치료하면 낫기도 하지만 초기 치료에 제대로 반응하지 않아 재발성 중이염으로 발전하거나 비피막형 헤모필루스균 등 다른 세균과 혼합감염으로 만성 중이염으로 발전하기도 한다.

이들을 치료하기 위해 항생제를 많이 사용하게 되면 항생제 내성이 생기고, 초기 치료의 실패로 재발하기 쉽게 되는 악순환이 반복될 수 있다.

따라서, 중이염의 조기 예방과 PCV의 보편적 예방접종을 통해 영유아 시기에 폐렴구균 보균률을 감소시키면, 중이염이 심해지고 재발하는 악순환을 멈출 수 있을 뿐만 아니라 간접면역을 통해 아직 접종 받지 않은 영아에서의 감염도 예방할 수 있다.

실제로, Zhou 등 (Pediatr. 2008;121:253)이 미국 어린이들을 조사한 바에 따르면, PCV7 접종을 시작한 후 중이염 관련 외래 방문과 중이염으로 항생제를 처방하는 빈도가 각각 42.7%, 41.9% 감소되었다. 단, 중이염이 백신에 포함되지 않은 혈청형에 의해 발생할 수도 있기 때문에 모든 중이염을 예방할 수는 없다.

PCV7 접종이 시작되기 전에 높은 항생제 내성이나 다약제 내성을 나타내는 혈청형은 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F였다. 그런데, 문제는 PCV7이 모든 혈청형을 다 예방하지 않는다는 점이다.

PCV7은 혈청형 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F를 포함하고 있기 때문에, 문제되는 혈청형 중 6B, 9V, 14, 19F, 23F에 대해서 효과가 있고, 6A에 대해서는 부분적으로 효과를 나타내고, 19A에 대해서는 효과가 없다.

PCV10은 PCV7에 포함되어 있는 혈청형에 여러 나라에서 발생 빈도가 높고 항생제 내성을 보이는 3종의 혈청형 1, 5, 7F를, PCV13은 6종의 혈청형 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A를 추가한 백신이다. PCV13은 5세 미만 어린이에서 IPD과 관련하여 전세계적으로 가장 흔한 13종의 혈청형을 예방할 수 있다.

PCV13에 포함된 13종의 혈청형은 IPD를 유발하는 주요 혈청형으로, IPD를 유발한다고 알려진 혈청형 중 90%를 차지한다(그림 1).

▲ (그림1) 5세 미만 어린이에서 IPD를 유발하는 혈청형에 대한 PCV13의 효과

PCV13이 추가한 새로운 혈청형이 필요성

Rodgers등 (Vaccine, 2008;27:3802)은 전세계적으로 18세 미만의 어린이에서 중이염을 일으키는 폐렴구균 혈청형을 나라별로 조사했다. 그 결과, 전 세계적으로 중이염을 유발하는 가장 흔한 혈청형은 19A, 3, 6A, 6B, 9V, 19F, 23F였고, 프랑스에서는 19A이 차지하는 비율이 특히 높았다.

Shouval 등 (Pediatr Infect Dis J. 2009;28:277)은 이스라엘의 3세 미만의 어린이에서 IPD 또는 중이염을 유발하는 폐렴구균 및 항생제 내성을 주로 나타내는 혈청형의 분포를 조사했다.

그 결과, PCV7은 폐렴구균 질환 발생률 및 보균율을 감소시키는 효과가 있었고, 이후 도입된PCV10이나 PCV13은 새로운 혈청형 추가로 더 폭넓은 예방범위와 효과가 기대된다고 보고하였다.

특히 페니실린이나 에리스로마이신과 같은 항생제 내성균에 대해 PCV7과 PCV10의 예방범위는 별 차이를 나타내지 않았지만, 항생제 내성, 다제내성을 흔히 나타내는 혈청형인 19A 및 6A를 포함하는 PCV13은 월등히 높은 예방효과를 기대할 수 있었다(그림 2).

▲ (그림2) 항생제내성 폐렴구균에 의한 IPD 및 중이염에 대한 PCV의 효과

따라서, 항생제 남용에 따른 항생제 내성 폐렴구균이 증가하고 있는 현 시점에서 보다 폭넓은 혈청형을 포함하는PCV13의 필요성이 중요시 되고 있다.

19A의 증가

1. 항생제 내성으로 인한 증가 (antibiotic pressure); 폐렴구균질환을 치료하기 위해 항생제 사용이 증가함에 따라 항생제 감수성 혈청형은 감소했지만, 항생제에 내성을 나타내는 혈청형이 증가하게 되었다.

PCV7이 도입되기 전에도 혈청형19A, 6A, 6B, 9V, 14, 19F, 23F는 높은 항생제 내성 및 다제내성을 나타내었다. PCV7이 사용되기 시작하면서 PCV7 포함 혈청형들은 감소하게 되었고, 반면 PCV7 비포함 혈청형들이 증가하는 혈청형 교체가 진행되었다.

이처럼 PCV7에 포함되지 않으면서 항생제 내성이 있어 항생제나 백신이 듣지 않는 대표적인 혈청형이 19A이다.

Xue (J Infect Dis, 2010; 50:741) 등은 2006∼2008년에 발생한 14세 미만의 중국 IPD 어린이 환자에서 폐렴구균을 분리하여 IPD 유발 혈청형 분포를 조사한 결과, PCV7에 포함된 혈청형은 전체의 60.3%, PCV10은 66.7%, PCV13은 87.8%을 각각 차지하고 있는 것으로 나타났다.

가장 빈도가 높은 혈청형은 19A, 14, 19F였는데, 그 중 19A는 빈도가 3번째로 높지만 PCV7이나 PCV10로 예방할 수 없다는 것이 문제로 지적되었다.

또한, Choi 등 (Emerg Infect Dis 2008;14:275)은 PCV7 접종이 도입되기 전에 한국 5세 미만의 IPD 어린이 환자에서 19A가 발견되는 비율은 2000-2006년 23%로, 1995∼1999년의 8%에 비해 급격히 증가했다고 보고했다. PCV7 도입 전에도 항생제의 남용 만으로도 항생제 내성 19A혈청형이 증가한 것이다.

그런데, 이들의 문제는 19A 일 뿐만 아니라 대부분 다제내성 및 항생제 내성 유전형 (ST320)을 함께 나타낸다는 것이었다. 마찬가지로 이스라엘 어린이에서도 PCV7가 도입되기 전에 항생제 사용 증가로 이미 다제내성 유전형(ST276, ST2928)을 나타내는 19A가 급격히 증가하는 양상을 나타내고 있었다 (J Infect Dis, 2009;199:776).

2. PCV7사용에 의한 혈청형 변화(vaccine pressure); Spijkerman 등 (EID, 2011;17:584) 은 네덜란드에서 PCV7을 접종 받은 어린이와 그 부모들을 대상으로 접종 후 3년에 폐렴구균 보균율을 조사했다.

그 결과, PCV7 포함 혈청형은 어린이나 부모에서 모두 현저히 감소한 반면, PCV7 비포함 혈청형들은 어린이나 부모에서 모두 증가하는 혈청형 대체현상이 관찰되었다

3. 항생제와 백신 모두의 영향(antibiotic pressure + vaccine pressure); Van Effelterrel 등 (Vaccine 2010;28:3650)은 미국 IPD 어린이 환자에서 항생제 내성 19A가 항생제 감수성 19A보다 더 크게 증가했기 때문에 19A IPD가 급격히 증가했다고 했다.

Moore 등 (JID, 2008;197:1016)은 미국에서 1998∼2005년간 총 IPD 발생률은 유의하게 감소하고 있는 반면, 19A로 인한 IPD와 페니실린 내성 19A 은 증가하고 있다고 했다.

특히, PCV7 이 도입된 후 PCV7포함 혈청형은 거의 사라진 반면, 19A, 특히 항생제에 대해 중등도 이상의 내성을 나타내는 19A가 급격히 증가했다. 마찬가지로 항생제 내성 19A의 현저한 증가는 Beall 등 (J Infect Dis, 2011, in press)에 의해서도 제시되었다.

이와 같이 19A가 득세하게 된 이유는 PCV7가 19A에 대해 효과가 없는데다가 항생제 내성이 증가하여 항생제와 백신 두 가지 요소가 동시에 작용했기 때문이다(그림 3).

▲ (그림3) 폐렴구균 혈청형 19A의 득세 과정

그 외 혈청형들의 증가

19A만큼 중요하지는 않지만, 그 외 혈청형들도 항생제 내성이 증가하고 있는 것으로 여러 논문에서 언급되고 있다. Nunes 등 (J Clin Microbiol, 2009;472)은 포르투갈에서 1996∼2007년에 조사한 결과, PCV7 도입 후 한가지 항생제에 내성을 나타내거나 다제내성을 나타내는 폐렴구균 혈청형6C의 보균율이 증가하고 있음을 제시했다.

미국에서 실시된 조사에 의하면 6C, 15A, 23A, 35B와 같은 혈청형에 의한 질병 발생이 증가추세에 있고, 페니실린 내성 혈청형 증가가 보고된 바 있다 (Gertz et al, JID 2010; 201:770).

결 론

PCV7이 도입된 이래 PCV7에 포함된 혈청형들은 거의 사라지게 되었으나, PCV7에 포함되지 않은 19A, 6A, 7F, 3, 19A 등과 같은 다른 혈청형들은 아직 IPD의 주요 원인으로 남아 있다.

그 중에서도 특히 19A는 여러 나라에게 크게 문제가 되고 있는 혈청형으로, 항생제 사용 증가와 백신의 영향 등으로 급격히 증가한 것으로 분석되고 있다. 폐렴 특히 흉막 폐렴을 유발하는 주요 혈청형은 19A, 1, 3, 5, 7F이며, IPD의 경우 19A, 1, 5, 7F이다.

항생제 내성은 주로 19A나 6A와 관련이 있고, 용혈성 요독증후군, 일차성복막염과 같은 침습성질환은 각각 19A, 1혈청형과 관련이 있다고 알려져 있다. 이제까지의 많은 임상 경험이나 연구에서 PCV7은 백신 포함 혈청형에 대해 우수한 예방효과를 나타내고 있는 것으로 입증되었다.

하지만, 항생제의 사용이 계속되고 PCV7이 도입되면서 폐렴구균 질환을 유발하는 주요 혈청형이 바뀌면서, 19A가 폐렴구균 질환 치료에서 가장 문제를 많이 일으키는 혈청형이 되었다.

따라서, 다음 세대 어린이들의 건강을 위해, 여러 혈청형에 더 광범위하게 작용할 수 있는 백신의 필요성이 대두되고 있다. 항생제 사용을 줄이려는 노력과 함께, 질환 발생과 보균을 감소시키는데 더 좋은 효과가 있을 것으로 기대된다.

Q & A

소아청소년과 전문의 : PCV7이 소개된 이래 병이 많이 줄었는데, 19A가 많이 증가했고 항생제 내성을 보이는 19A가 많이 증가했다는 것이 문제이다.

PCV13이 소개되고 나서 19A가 통제된다면 폐렴구균질환의 종말점이 될 것인지, 아니면 현재 19A가 문제가 되는 것처럼 다른 혈청형이 또 문제가 될 것인지 향후 전망은?

답) PCV13은 PCV7과는 달리 19A에 대해 기능적 항체를 많이 생성시킴으로써 19A로 인한 IPD 질환 유발 가능성 및 보균율을 감소시킨다. 영국에서는 약 1년 전에 PCV13을 도입했는데, 벌써 증가 했던 19A가 급격히 감소하기 시작했다.

향후를 전망한다는 것은 좀 어렵지만, 백신 접종 후 다른 혈청형이 남아있어 폐렴이나 중이염을 유발할 수도 있지만 19A만큼 중증 질환을 유발하지 않아 중요하지 않고, 22F나 12F같은 혈청형은 병원성은 높지만 확산력이 그다지 크지 않다.

19A와 같이 항생제 내성을 나타내면서 확산력과 병원성이 높은 혈청형이 문제가 된다. 조만간 19A와 같은 혈청형이 또 등장할거라고 생각하지 않는다.

PCV13 도입 후 양상에 대해 철저한 조사가 계속 이루어져야 할 것이다. 한국에서 PCV13 도입 후 어떤 양상으로 진행되는지, 이를 어떻게 조사하고 측정해야하는지 생각해봐야 할 것이다.

이환종 : 한국에서도 전국에 있는 병원들을 통한 네트워크를 만들어서 PCV13 도입 후 양상 등에 대해 전국적으로 조사할 계획을 세우고 있다.

마상혁 : 새로운 백신이 도입되면서 우리나라에서는 어떤 데이터가 나올지, 무엇이 문제인지, 미국과 같은 양상이 될지 등, 많은 이슈가 되었는데, 아직 많은 자료가 없어 답을 구할 수 없었다.

자료가 충분하진 않지만, 우리나라 질병관리본부에서 제시한 자료에 의하면 19A는 이전부터 많이 있었고 그 외 3, 6A도 우리나라에서 중증 질환을 일으키는 중요한 혈청형이라고 한다. PCV7 사용 후 혈청형 교체가 일어났는데, 어떻게 19A가 득세하게 되었는지 알고 싶다.

PCV13를 도입하면 폐렴구균의 다른 혈청형으로 또는 NTHI나 MRSA와 같은 다른 균으로의 대체가 일어나 더 광범위한 백신이 필요하게 될 가능성이 있는지, 또 그에 대한 대책으로는 뭐가 있는지 알고 싶다.

답) 왜 19A가 지금 득세하게 되었나에 대해서 말하자면, 중국이나 한국, 이스라엘에서 PCV를 사용하기 전부터 19A가 있었기 때문에 혈청형 대체는 아니다. 예를 들면 이스라엘에서는 백신 사용 이전에 20년간 모든 혈청형이 두 배로 증가했다.

이는 19A를 포함한 백신 혈청형들이 점점 더 항생제 내성이 커졌기 때문이다. 그런데, 백신을 시작하면서 백신 포함 혈청형들은 감소했지만, 백신이 듣지 않는 19A는 계속 증가하게 된 것이다.

게다가 미국의 경우 백신이 도입되어 그 사용이 증가했던 무렵인 2002년 이후로 항생제 아지스로마이신의 사용도 급격히 증가했다. 따라서, 19A의 항생제 내성이 커지고 득세하게 된 것은 백신 때문만이 아니라 항생제 남용도 한 몫을 했고 내 생각에는 19A 항생제 내성에는 백신보다 항생제가 더 중요한 것 같다.

그리고, 앞으로 어떻게 될지는 잘 모르겠지만, PCV13 사용 후 혈청형 대체의 조짐은 아직 보이지 않고 현재까지 19A가 가장 강력한 혈청형이다. 이스라엘에서 실시한 역학연구를 포함해서 다수의 역학연구 결과들이 보고되었는데, 백신 접종 이후 어린이들에서 연쇄구균의 비강내 보균율은 계속 낮은 상태이다. 백신접종을 하면 다른 균이 아니라 백신 비포함 혈청형으로 대체되는 것이다.

미국의 경우를 보면 MRSA는 감소하고 있는 상태이다. 그리고, NTHi (비피막형 인플루엔자균)의 경우, 인플루엔자 백신이 효과가 없고 만성 호흡기질환을 유발할 수 있으며, 폐렴구균이 조직에 일차적 손상을 입히면 이에 공동으로 작용한다.

이스라엘, 그리스에서는 PCV7이 초기에 악순환의 고리를 끊어서 합병증을 줄이고 중이염의 재발을 예방하는 것으로 보고 했다. 이처럼, 향후 더 입증되어야 하겠지만, NTHi 에 직접 겨냥하지 않고도 PCV로 중이염을 감소시킬 수 있다고 한다.

이환종 : 한국에서 19A가 과연 그렇게 많이 증가했는지, 실제로 항생제 내성도 더 커졌는지 궁금하다.

답) 전세계적으로 항생제 내성이 증가하고 있다는 데이터가 무척 많기 때문에 더 이상의 증거는 필요하지 않다고 본다. PCV13을 쓰기 시작했으니, 19A도 감소하는 것을 보려면 앞으로 약 2년 정도 더 걸릴 것이다.

이환종 : 지금 미국에서 백신 사용 전에 19A가 증가했다고 하는데 백신 사용 전에 19A가 증가한다고 처음 제기한 것은 바로 우리나라였다.

그 당시, 백신 사용 직전에 침습적 질환의 1/4이 19A에 의한 것이었다. 그리고, 19F가 교차보호반응 (cross protective reaction)으로 19A를70% 예방할 수 있는 효과가 있다고 보고된 바 있다. 이에 대한 소견은?

답) PCV7에 포함되어 있는 19F는 다른 6종보다 면역반응이 낮은데. GSK가 처음 혈청형을 protein D와 접합시켰을 때 19F의 면역원성이 다른 혈청형에 비해 떨어져서 제외시키고, 새로운 백신에는 19F를 디프테리아 톡소이드와 접합시켜 포함시켰다.

그래서 현재 백신에 포함되어 있는 19F는 PCV7에 있는 19F보다 면역반응이 다소 높아졌다. 얼마나 더 높아졌냐는 OPA 항체반응검사로 측정할 수 있다. (GSK에서 시행한 임상 결과) PCV10에 있는 19F는 PCV7에 있는 19F보다 (백신에 포함되지 않은) 19A에 대해 약 2∼3 배, (화이자에서 시행한 임상결과) PCV13에 (직접 포함되어) 있는 19A는 PCV7에 비해 100∼200 배 더 높은 (혈청형 특이) 항체반응을 얻을 수 있다.

PCV7으로 얻는 항체로는 침습적 질환을 약간 정도 예방할 수 있지만, 보균을 감소시킬 수는 없어 계속 증가하게 된다. 따라서, PCV13은 기능적 항체 생성 반응이 굉장히 높기 때문에, 보균에도 영향을 미쳐 보균율을 감소시킬 것으로 기대된다.

확신할 수는 없지만, 전문가로서 PCV10은 19A를 감소시키지 못할 것으로 예측한다. 그런데, 문제는 사용하고 있는 나라가 많지 않아, 이를 입증하기 어렵다는 것이다.

이환종 : 23가 폐렴구균 백신은 2세 미만 어린이에게 사용할 수 없는가? 만약 사용한다면 적정 연령은?

답) 23가 백신은 오래 전에 개발된 것으로, 새로운 제제는 없다. 접합된 것이 아닌 다당질 신이다. 새로운 23가 백신을 만들려는 회사가 없어 개선된 23가 백신이 없다. 기존의23가 비접합 (non-conjugate) (다당질)백신은 독립적인 백신으로 기억 면역 반응을 유도하지 못한다.

저반응(hyporesponsiveness)을 유도하기도 해서 환자들을 감염에 더 민감하게 만드는 등 여러 가지 문제를 가지고 있다. 예를 들어 미국에서 고령자의 60%는 수년간 23가 폐렴구균 non-conjugate 백신을 접종 받았지만 별 효과가 없다가, 영유아에게 PCV7을 접종하기 시작하면서 고령자에서도 PCV7 혈청형들이 감소하기 시작했다.

따라서, 영유아에게 접종한 PCV가 고령자에게 접종한 23가 폐렴구균 non-conjugate 백신보다 더 효과가 좋았다고 본다.

이환종 : 프리베나 13의 효과가 우위에 있다고 할 수 있는지?

답) PCV13을 지금 도입한다면 효과는 약 2년 후에 볼 수 있을 것이다.

PCV13에 포함되어 있는 혈청형19A이나 3가 얼마나 효과적일지 아직 모른다. 사실 어떤 연구에서는 혈청형 3는 효과가 없는 것으로 나타나는 등, 좀 어려운 혈청형인데 PCV13에서는 효과가 좋길 기대해 본다. 6A는 PCV7에 포함되어 있는 6B로 이미 (일부) 감소효과가 보고 있는데, PCV13은 6A 항원에 대해 훨씬 많은 항체를 유도할 수 있다.

여러 실험실적, 동물연구 결과들에 따르면 PCV13으로 유도된 6A 항체는 6C를 제거하는 효과도 있을 수 있다고 한다. 따라서, 6C는 6A 항체에 반응하고 6A는 6B에 반응할 거라고 기대되고 있다.

신영규 : PCV는 집단면역 효과로 접종하지 않는 사람들에도 효과가 있었다.

우리나라에서는 민간접종을 하고 있고 약 60%의 아이들이 접종을 하고 있는 것으로 추정되고 있는데, 접종 하지 않고 있는 40%의 아이들은 백신이 사용되기 전보다 오히려 항생제 내성이 강한 아형들이 등장하면서 더 피해를 입을 위험이 있지 않은가 우려된다. 이런 아이들에 대한 예측이나 대책이 있는지?

답) 민간의료에서 접종률이 60%라고 하는 것은 실제의 전체 접종율과 다르다. 시설이 좋고 수준 높은 어린이집에서의 접종율은 다른 곳보다 더 높아 보편적 접종을 실시한 지역보다 집단면역이 더 잘 되어있다. 하지만, 사정이 좋지 못한 지역에서는 그렇지 않다.

이런 점 때문에 보편적 접종 프로그램(universal vaccination)이 필요한 것이다. 백신 접종에 계층간 차이를 줄이는 방향으로 가야 한다.

이선우 : 보균률을 감소시킴으로써 전체 인구에 대한 질환 부담을 줄일 수 있다. PCV13이 새로 나와있지만, 실제로 2, 3년이 지나지 않고서는 보균률 감소가 어떤 양상으로 나타날지 아직 명확하게 알 수 없다.

그럼에도 불구하고, 우리는 PCV13을 도입함으로써 보균률이 상당히 감소할 것으로 기대하고 있는데, 이에 대한 전망은?

답) PCV10과 PCV13에 공통적으로 포함되어 있는 혈청형은 1, 5, 7F이다. 이들은 보균률은 그다지 높지 않지만, 병원성이 높은 혈청형이다. 전형적으로 이들은 보균률이 낮아 항생제에 많이 노출되지 않았기 때문에 항생제 감수성을 나타낸다.

이들은 건강한 어린이보다는 병에 걸린 어린이들을 통해 확산되거나 군대 등에서 집단 감염되는 경향이 있다. 한국에서는 이런 혈청형이 잘 발견되지 않는데 아마 한국에서는 한 가구당 아이가 많지 않기 때문일 수도 있다.

또, 항생제 사용이 많기 때문에 항생제에 반응하지 않는 어린이의 혈액 배양을 하면 이런 혈청형은 검출되지 않고 항생제 내성균만 검출되는 경향이 있다. 그리고, 혈청형 3은 질병을 잘 유발하기도 하지만, 어린이에게서 잘 발견되지 않는다.

백신으로 어린이에서 3을 감소시킬 수 있는지는 아직 모른다. 6A는 PCV7으로도 감소시킬 수 있다고 보고되고 있다. 19A는 PCV13 도입 후 1년 안에 감소해서 보균률과 확산이 감소할 것으로 바라고 기대하고 있다.

홍영진 : PCV 백신의 추천연령은 어떤가?

답) PCV7은 어린이 접종 프로그램을 위한 것이고, PCV13은 어린이, 성인, 고령자 프로그램이 따로 개발될 것이다.

임상연구가 아직 완료되지 않았지만, 곧 몇몇 나라에서 승인될 것이다. 네덜란드에서 7만명의 노인들을 대상으로 폐렴에 대한 PCV13의 효능 임상시험이 진행되고 있어, 약 1년 후면 그 결과를 알 수 있다. 아직은 아니지만 앞으로 성인에게도 접종할 수 있을 것이다.

대부분의 나라에서 만 5세까지의 어린이에 대한 접종이 승인되어 있다. PCV10은 2세까지로 제한되어 있는데, 향후 5세까지로 더 늘려야 할 것이다.

이스라엘에서는 면역이 저하된(immunocompromised) 어린이의 경우 접종 연령을 확대시켰고, 아직 협상이 되지는 않았지만 감염 질환 전문의의 확인이 있으면 더 나이가 많은 어린이에게도 접종 가능할 것이다. 5세 이상에서 접종할 수 없는 이유는 연구 데이터가 충분하지 않기 때문인데, PCV7을 보면 5세 이상에서도 별 문제는 없었다.

이환종 : PCV7를 어린이에게 접종한 후 고령자에서 백신 포함 혈청형은 거의 사라졌다. 그러면 PCV13을 소아 접종하면 고령자에서도 없어질 거라고 생각되는데, 고령자에게 PCV13을 접종하면 추가적인 이득이 있는지?

답) PCV7 경우를 보면, 호주나 영국, 미국에서 접종 횟수에 상관없이 좋은 효과가 있었다. 하지만, 한국에서는 필수 접종이 아니기 때문에 접종율이 어느 정도 높을 지 모르겠고, 그런 상황에서 고령자에 대해 같은 효과가 있을지는 모르겠다. 이래서 보편적 접종이 필요한 것이다.

또한, 고령자군에서의 질병 감소 추이를 보면 어린이군에 비해 감소하는데 시간이 더 오래 걸린다. 그 이유는 백신으로 2, 3년 후에 보균률이 감소하면서 그 효과가 천천히 고령자군에게 영향을 미치기 때문이다.

따라서, 한국에서 백신의 최대 효과를 보려면 6, 7년이 걸릴 수도 있다. 따라서, 고령자가 백신 효과를 보려면, 어린이 접종을 통한 간접면역보다는 직접 접종을 선택하는 쪽이 빠르다. 

프리베나 제품설명서 중 적응증

기존 프리베나(7가)에 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A 혈청형 추가
① 생후 6주 이상부터 만5세(72개월 미만)까지의 영아 및 어린이에서 폐렴 구균(혈청형 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)으로 인해 생기는 침습성 질환의 예방
② 생후 6주 이상부터 만 5세(72개월 미만)까지의 영아 및 어린이에서 폐렴 구균(혈청형 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)으로 인해 생기는 급성 중이염의 예방

* 단, 혈청형 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A에 의한 급성 중이염에 대한 유효성 자료는 이용가능하지 않다.

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