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기존 정신분열병 치료는 증상 억제에서 재발 방지로 치료목표가 변하고 있다. 이런 변화에 따라 최근에는 약물 순응도를 높인 장기지속형 주사제가 주목받고 있다． 지난 7월 2일 제주 해비치호텔에서 한국얀센과 대한정신약물학회가 함께 마련한 'New Era, New Paradigm Symposium'에서는 우리나라에서는 익숙지 않은 장기지속형 비정형 항정신병약물 주사제가 해외에서 각광받는 이유, 또 실제적인 재발방지효과가 어느 정도인지 논의 됐다. 이날 심포지엄은 우리나라 임상의들에게 새로운 약물에 대한 유용한 정보를 제공하는 자리가 된 것은 물론 정신분열병 치료제의 패러다임이 어떻게 변화되고 있는지 알 수 있는 자리였다． 심포지엄은 크게 ▲2011년 정신분열병 치료의 모습 ▲새로운 항정신병 약물의 소개 ▲Paradigm Shift to newer treatment 3개 주제로 나뉘어 진행됐으며, Paradigm Shift to newer treatment에서는 패널들이 새로운 치료 패러다임을 위한 장기지속형 주사제의 의미와 역할에 대해 토론을 벌였다. <편집자주> |
임상경험이 풍부한 약제가 아닌 신약을 주제로 학회가 특집호를 만든 것은 이번이 처음이다. 이는 이 약제의 임상적 필요가 현저히 높음을 반영한 학회의 판단에 의한 것이다. 팔리페리돈 팔미테이트 출시를 앞두고 있는 시점에 이번 특집호는 앞으로 좋은 지침서가 될 것으로본다．
팔리페리돈 팔미테이트는 장기지속형 비정형 항정신병약물 주사제로, 국내 대부분의 정신과 의사들에게 이 약물의 임상 사용이 아직은 익숙하지 않다. 최신약물인 이유도 있지만, 그간 우리에게 장기지속형 주사제가 익숙하지 않았기 때문이기도 하다．
1960년에 최초의 장기지속형 제제인 플루페나진 에난테이트(fluphenazine enanthate)가 처음 개발된 이후 약 50년이 흘렀다. 2000년대 초반에 얀센에서 발매한 '리스페달 콘스타'가 비정형 약물로서는 최초의 장기지속형 주사제로서 개발돼 국내 의사들에게 각광받는 듯 했다.
하지만 매 2주 간격으로 맞아야 하고, 주사 준비 및 주사 과정에서 다소 불편함 때문에 적극적으로 사용되지 못했다．
반면에 팔리페리돈 팔미테이트는 4주 지속형 제제이면서 주사방법도 편해졌다. 최근에는 의사와 일부 환자들에게서도 팔리페리돈 팔미테이트에 대한 관심과 기대가 높아지고 있다．
이번 심포지엄을 통해 팔리페리돈 팔미테이트에 대한 이해가 충분히 전달됐으면 한다． 심포지엄을 통해 모두가 새로운 장기지속형 주사제에 대해 알고, 정신분열병으로 고통 받는 환자들에게 많은 도움을 주는 계기가 됐으면 한다．
| [주제-1] 2011년 정신분열병 치료의 모습 |
김영훈 교수
한국 환자들의 경우 퇴원 7~10일 후에 바로 25%가량이 약을 안 먹는다.
국가인권위원회 자료에 따르면 퇴원 명령을 받은 환자의 재입원율은 50．9%였으며, 퇴원 후 2달 이후의 재입원율은 30.5%를 보였다. 그 이유는 '증상의 악화 및 재발'이 45%로 가장 높았다．
국내 정신의료기관 및 요양시설의 평균 재원일수를 보면(중앙정신보건사업지원단 사업보고서． 2008년) 233일 이었다. 유럽 국가 중 평균입원일수가 가장 긴 아일랜드 130일인 것을 감안하면, 유럽과 우리나라의 입원일수 격차가 매우 큰 것을 알 수 있다．
이대수 수련부장
국내 정신과 의사의 항정신병약물 장기지속형 주사제 처방에 대한 인식조사(대한신경정신의학. 2009년)를 한 결과 장기지속형 주사제를 처방하지 않는 이유로 '경구제에도 충분한 순응도를 보이고 있어서'가 가장 많았다.
그러나 다른 여러 자료들은 이와 반대되는 결과들을 보여줬다. 미국에서 발표된 CATIE연구가 대표적이다.
재발을 막을 수 있는 적극적인 방법을 고려할 때 장기지속형 주사제 처방을 고려해 볼 필요가 있다고 생각한다．
주연호 교수
정신분열병에서 가장 흔한 증상이 병에 대한 인식이 없어 병을 인정하지 않는 것(97%)이므로 주사제의 효용성은 사실 매우 크다. 한국의 항정신병약물 장기지속형 주사제의 사용 비율은 0.8%정도로, 장기지속형 주사제의 사용이 50%를 초과하는 다른 국가들과 비교할 때 매우 낮은 빈도를 보이고 있다．
이는 그동안 전통적으로 한국의 장기지속형 주사제의 사용이 매우 저조했기 때문에 정형 항정신병약물을 기반으로 장기지속형 주사제가 개발된 초기 단계에서 형성됐던 선입견이 불식될 기회가 없던 것과도 관련이 있을 것으로 생각한다．
약리학적으로 개선된 장기지속형 주사제가 실질적으로 환자의 재발 방지에 효과가 있다는 인식이 파급됨에 따라 환자의 인권과 선택을 제한한다는 비과학적인 선입견을 점차로 불식시켜 갈 것으로 생각한다．
| [주제-2] 새로운 항정신병 약물의 소개 |
이중서 교수
정신분열병처럼 만성적이고 자주 재발하며 약물요법이 재발을 막는 중요한 수단인 경우에는 장기지속형 주사제가 중요한 치료의 형태라고 생각했다．
그러나 한국에서 장기지속형 항정신병약물은 활성 성분의 한계, 사회와 환자들의 편견, 의료진의 오해와 과학적 사실에 기반을 두지 않은 개인적인 인상등이 겹쳐 극단적인 복약 불충실을 보이는 환자에게 사용하는 마지막 수단으로 간주, 외면 받아왔다.
그러나 최근 비정형약물의 장기지속형 주사제 등장으로 유럽에서는 비교적 이환 기간이 짧고 병전 기능이 양호한 환자군부터 적극적으로 장기지속형 약물을 사용하는 것이 재발을 1회라도 줄일 수 있고, 이는 환자의 미래에 결정적인 역할을 할 수 있다는 새로운 치료 개념이 등장했다．
팔리페리돈 팔미테이트는 기존 장기지속형 항정신병약물의 한계와 문제점을 상당한 수준까지 극복한 약물로, 월 1회 투여, 초기 경구제 병용 불필요, 투여부위의 다양화, 보관 용이성 등의 장점이 있다．
더불어 활성 성분인 팔리페리돈(paliperidone)은 그동안의 경험을 통해 효과와 부작용이 예측 가능하기 때문에 국내에서도 장기지속형 항정신병 약물 주사제의 시대를 새롭게 열 충분한 조건을 갖추고 있다.
Depot의 장점은 경구제에 비해 순응도가 높고, 재발 방지효과가 있다는 점이다. 또한 체내 혈중 농도를 좀 더 일정하고 예측 가능하게 유지시켜준다. 사고 혹은 고의로 인한 과다복용을 예방할 수 있다．
반면, 주사에 대한 두려움과 거부감, 강제로 약물을 투여 받는다는 느낌, 투약 중단 후에도 일정 기간 부작용이 지속될 수 있다는 한계가 있다.
또 주사 부위에 통증 또는 과민반응 유발, 정형 약물의 한계인 부작용과 음성 증상에 대한 효과 개선 필요, 이에 따라 편리하게 쓸 수 있는 장기지속형 주사제 개발 필요성이 대두되고 있다．
팔리페리돈 팔미테이트는 1주일 후 유지용량의 혈중농도에 도달하기 때문에 별도의 추가 경구용 약제 없이 초기 효과 발현을 보일 수 있다. 팔리페리돈 팔미테이트와 다른 약물과 비교를 해보면 장단점을 쉽게 알 수 있다(표1)．
| 구분 | 인베가 서스티나 | 리스페달 콘스타 | 기존 Depot (Haloperidol 등) |
| 제형 | 수용성 현탁액 (나노 서스펜션) | 수용성 마이크로스피어 (microsphere) 현탁액 | 점액성의 지용성 수송체 |
| 초기투약 | 초기 주사: 1일 & 8일 | 초기 3주간의 경구형 항정신약물 보충 필요 | 유효혈중농도에 빠르게 도달하기 위해 다양한 loading strategy 사용 ? 경구제 보충 필요 없음 |
| 유지투약 | 4주에 한 번 | 2주에 한 번 | 일반적으로 2~4주 간격 |
| 주사부위 | 삼각근 혹은 둔부근 IM 주사 | 삼각근 혹은 둔부근 IM 주사 | IM; Z-track 투약 |
| 용량범위 | 25-, 50-, 75-, 100-, 150-mg eq. | 25-, 37.5mg | 다양 |
| 공급 형태 | 사전 조제과정 필요 없음 pre-filled syringes |
사전 조제과정 필요 모든 용량에서 희석액 부피 동일(2mL) |
사전 조제과정 필요 없음 바이알주사기로 transfer |
| 보관 | 실온보관 | 냉장보관 | 실온보관 |
| 주사바늘 | 1" 23G 혹은 1.5" 22G 안전주사바늘 (환자의 체중과 주사부위에 따라 선택) |
1" 21G UTW 혹은 2" 20G TW 안전 주사바늘 (주사부위에 따라 선택) |
21G 주사바늘 |
김철응 교수
3001연구에서는 위약군이 34%의 재발을 보인데 비해 팔리페리돈 팔미테이트 환자군은 10%의 피험자가 재발을 경험했다．
처음부터 팔리페리돈 팔미테이트를 투여받은 환자군이 위약기를 거친 환자군에 비해 뛰어난 치료반응을 보였다．부작용의 경우에는 위약대비 차이가 없었다．
이밖에 팔리페리돈 팔미테이트 투여군은 초기 경구제 보충한 리스페달 콘스타 투여군과 동등 수준의 치료반응을 보였다. 또 처음부터 팔리페리돈 팔미테이트를 사용했을 때 경구제 없이 초기에 효과를 보였다．
< 패널 토의 >
- 최용성(성안드레아병원) : 효과 대비 부작용이 심각하지 않다는 측면 때문에 팔리페리돈 팔미테이트 처방을 시작해 봤다. 허가 용법 용량을 따라 모든 환자에게 첫 날 150mg eq., 8일 째 100 mg eq. 으로 시작했다.
- 김철응(인하의대) : 현재 실제 사용까지 약물의 내약성이 매우 우수하다고 느낀다. 장기지속형 제형이지만, 내약성에 대한 우려는 덜하다고 본다.
- 정영철(전북의대) : 초기용량을 150mg eq. 로 할것인가? 100mg eq. 인가? 하는 것의 정답은 것은 없는 것 같다. 치료를 더 지켜봐야 할 것 같다
- 최성구(한국얀센) : 약 개발시점부터 관여했다. 당시, 개발 목표 중에 하나가 경구용제를 쓰지 않고 좋은 효과를 보이는 주사제를 개발하는 것이었다. 초기 150mg eq.정도를 투여해야 유효혈중농도에 도달한다는 사실이 PK연구에서 입증됐다.
혈중 약물 농도를 분석해 보면 일주일 또는 한 달 사이에 체내에서 기존 경구제 같은 수준에 도달한다. 150mg eq. 투여 시 인베가 6mg에 해당하는 농도에 도달하는 시간이 일주일이 소요됐다.
최고혈중농도의 경구제는 2시간 내에 최고 혈중농도에 도달하는 반면에 장기지속형 제형은 거의 혈중 농도 움직임이 없다. 그래서 오히려 더 내약성이 좋다고 판단된다.
그동안 팔리페리돈 팔미테이트 연구에 참여한 환자가 약 3000명이며, 이중 EPS가 한 달 동안 지속되는 경우는 별로 없었다. 증량 및 감량 시는 두 단계를 뛰어넘지 말고 한 단계씩 올리고 내리는 것을 권장한다．
| [주제-3] Paradigm Shift to newer treatment |
권준수 교수
하지만 만성환자들에게서는 좀 다른 결과가 예상된다. 초기에 약을 투여 받는 환자보다 얼마나 좋은 결과를 보여줄 것인지 예상하기 힘들다.
주요 치료 옵션으로서 장기지속형 주사제의 가능성을 고려할 수 있지만, 기존의 임상 경험이 상당히 부족한 상황이다. 3000명의 경험으로는 부작용을 말하기는 어렵다고 생각한다．
팔리페리돈 팔미테이트만 써야 하나? 장기적 효과를 보면 장기 지속형 주사제를 사용하는 것이 맞겠지만 환자 상태가 자주 변하는 경우에는 경구도 쓰고 주사제도 써보고 해야 하기 때문이다. 따라서 150/100/75 mg eq. 어느 것을 어떻게 써야 하는지에 대해 집착할 이유가 없다고 본다．
장기지속형 주사제는 효과가 상당히 좋은 것으로 알려져 있다. 환자가 병원을 재방문하지 않으면 환자가 약을 잘 복용하는지 전혀 알 수 없다. 그래서 일부에서는 조기에 장기지속형 주사제를 사용하는 것이 좋겠다는 의견을 제시하고 있다．
요약을 하면 약물 비순응으로 치료 반응을 보이지 않는 경우 어떤 단계에서든지 장기 지속형 비정형 항정신병약물을 사용할 수 있다. 한국형 정신분열병 약물치료 지침서를 보더라도 임상 상황에 따라 어떠한 단계도 건너뛸 수 있다고 돼 있다．
정신분열병의 치료 목표는 환자들이 약을 복용함으로써 삶의 질을 높여주는 것이다. 그러기 위해서는 재발을 최대한 막아줘야 한다. 이런 측면에서 경구용보다 주사제가 더 효과가 있다고 생각된다. 앞으로 이러한 분야 데이터가 많이 축적돼야 할 것으로 본다．
김성완 교수
그런 점에서 보면 환자의 치료에 대한 선택권도 처방의의 의식이 많이 작용하지 않겠는가 하는 추정도 내려 볼 수 있다.
더불어, 실제 장기지속형주사제 사용 경험 역시 임상의의 태도에 영향을 끼친 것으로 본다. 대한정신약물학회지 별책 발간 시 진행된 설문조사 결과에 따르면, 저빈도 사용군은 장기지속형 주사제에 대한 환자들의 만족도가 상대적으로 낮아 더 빈번하게 거절한다고 인식하면서 장기지속형 주사제에 대한 설명 자체를 덜 하는 경향이 있다고 추정할 수 있다(표2)．
| 구 분 | 고빈도 사용군 | 저빈도 사용군 |
| 환자에게 설명 | 빈번함 | 덜 빈번함 |
| 환자의 수용도 | 높음 | 낮음 |
| 환자의 만족도 | 높음 | 낮음 |
| 태도 | 장점에 동의하는 정도가 강함 | 단점에 동의하는 정도가 강함 |
환자들이 주사제를 거부해서 사용하지 않는다는 응답이 많았는데, 만약 환자가 동의한다면 주사제를 사용할 것인가에 대한 질의에서는 주사제를 사용하겠다는 응답이 많았다.
(83~92%)또 더 많은 비정형 항정신병약제가 장기지속형 주사제 형태로 개발된다면 더 빈번하게 장기지속형 주사치료를 하겠냐는 질문에 대해서는 상당히 많은 의사들이 그렇게 하겠다고 응답했다.
(92~93%)유럽에서는 Depot 처방이 20% 정도인데 우리나라는 1%에도 미치지 못하는 이유는 무엇일까． 이는 환자가 약도 잘 먹고 있고 많이 좋아지고 있는데 굳이 주사제를 사용해야 하나 하는 생각을 하고 있기 때문이다. 대체로 이러한 경향이 많은 것 같다.
다음으로 주사제에 대해 의사 및 환자에게 더 많은 정보를 제공할 필요가 있다고 본다.
<패널토의>
- 박종익(강원의대) : 상대적으로 장기지속형 제형의 약가가 높지만 환자 재발률(입원율) 등이 낮아진 것을 고려하면 비용이 큰 문제가 되지 않을 수도 있다．
국내 데이터가 충분하지 않은 가운데, 장기지속형 제형의 재발률이 낮다면 비용-효과 면에서 이익이 있을 것 같다.
- 성형모(차의과대학) : 개인적으로 경험이 많지 않다보니 주사제를 사용하는데 두려움이 큰 것 같다． 또 경험이 없는 상황에서 용량을 쉽게 조절할 수 있는지에 대한 부담이 큰 것 같다．
한 번 주사를 맞으면 효과가 오래가는데 부작용이 어떻게 될 지 잘 모르기 때문에 주사제에 대해 부담감을 느끼는 것 같다. 하지만 부작용이 발생한다고 해서 문제가 되지는 않을 것 같다. 부작용을 조절할 수 있는 약제를 사용하면 해결될 것으로 기대한다．
- 정인과(고려의대) : 자기 경험에 맞게 판단해서 사용하면 된다. 경구용도 그렇고 주사제도 그렇다. 문제는 처음에 어떻게 해야 할지 모르기 때문에 또 부작용이 어떨지 잘 모르기 때문에 주사제 사용을 꺼리는데, 한 두 번 사용하다보면 충분히 극복할 수 있다．
그동안 개인적으로 할로페리돌 장기지속주사제나 콘스타(40~50 case)에 대한 경험이 많다. 경구용 제제인 리스페리돈이나 올란자핀, 퀘티아핀 등은 용량을 크게 따지지 않는다.
부작용에 대한 두려움 때문에 과감하게 못쓰는데, 3~4 증례만 경험하면 자신감이 생길 것이다. 경구용이 하나 더 생겼는데 사용해보면 어떨까라는 정도로 생각하면 된다．
