정상 심율동 유지를 위한 항부정맥제 효능 및 가이드라인 검토:
새로운 치료제와 기존 항부정맥제의 효능 및 부작용 비교 결과 리뷰
<논 문 리 뷰>
정상 심율동(sinus rhythm)을 유지하기 위해 널리 사용하는 기존의 항부정맥제들은 그 효능이 제한적이거나 부작용으로 인해 장기적 사용이 어렵고, 약으로 인한 독성 및 부정맥 유발 가능성 등을 이유로 사용에 여러 가지 제약이 따른다.
따라서 부작용을 최소화하면서 정상적인 심율동을 유지할 수 있는 새로운 치료방법의 모색이 심방세동 환자의 생존율 향상 방안으로 제안되어왔다. 최근에는 드로네다론(dronedarone) 등의 치료제가 새로이 개발되어 유럽 및 북미에서의 사용이 승인되었다.
이와 관련하여 새로운 치료제인 드로네다론(dronedarone) 등 새로운 치료제의 이점과 위험성에 대하여 기존의 항부정맥제들과 비교해 살펴보고자 한다.
기존 항부정맥제의 부작용을 최소화하며 심율동을 정상적으로 유지하는 치료법 필요성 대두
정상적인 심율동(sinus rhythm) 유지를 위해 amiodarone, disopyramide, dofetilide, flecainide, propafenone, sotalol의 6가지 항부정맥제가 일반적으로 사용되고 있다.
전반적으로 항부정맥제를 사용하지 않았을 때와 비교하여 항부정맥제를 사용할 때 심방세동 재발이 20%내지 50% 정도 감소되며, 삶의 질 및 운동능력을 향상시킨다. 그러나 이러한 항부정맥제들 중 어느 것도 사망률이나 주요 심혈관계 문제 감소에 대한 효과를 임상실험을 통해 증명된 적은 없다.
심장리듬 조절법은 심방세동이 있는 환자 관리에 중요한 치료전략 중 하나이며, 특히 활동성이고 증상이 있는 심방세동(active and symptomatic AF) 환자나 젊은 환자에게 일반적으로 선호되는 치료방법이다.
최근 시행된 임상시험에서 심박수 조절법(rate control)과 심장리듬 조절법(rhythm control)간 사망률에 유의한 차이는 없다는 결과를 보였음에도 불구하고, 많은 심방세동 환자들에서 정상 심율동을 유지하고 삶의 질을 향상시키기 위해 항부정맥제를 사용해야만 하는 경우가 있다.
임상시험에서 심박수 조절법(rate control)에 비해 심장리듬 조절법(rhythm control)의 강점이 부족한 이유는 기존 항부정맥제의 독성으로 심장리듬 조절법으로 얻을 수 있는 이점이 상쇄되기 때문일 수 있다. 이를테면 다른 항부정맥제보다 amiodarone의 효능이 뛰어남에도 불구하고 그 독성 또한 높아 임상 사용에 제한적이다.
amiodarone은 폐·갑상선·간에 독성을 지니는 것은 물론 심혈관·눈·소화기관 장애 등의 많은 부작용과 관련이 있다.
disopyramide은 다양한 부작용과 관련이 있으며, 사망률을 증가시키는 자료도 있으므로 심방세동 환자에 사용하는 것이 적합한지 불분명하다. 나머지 dofetilide, flecainide, propafenone, sotalol의 네 가지 약물도 부정맥을 유발할 가능성이 있어 사용을 제한하고 있다.
이러한 약물들은 심실성부정맥으로 인한 심장마비나 좌심실비대가 있는 환자들에게는 사용을 지양하고 있다. 결과적으로 기존 항부정맥제의 부작용을 최소화하면서 심율동을 정상적으로 유지하는 치료법이 심방세동 환자들의 생존율 향상을 위해 필요하게 되었다.
드로네다론, 심혈관성 입원에 대한 위험성 감소 효과를 최초로 입증한 치료제
드로네다론(dronedarone)은 심방세동 환자들을 대상으로 한 임상시험에서 심혈관계 Outcome을 개선한 최초의 항부정맥제이다.
4000명 이상의 발작성 또는 지속성 심방세동 및 심방조동 환자를 대상으로 한 ATHENA연구에서 드로네다론(dronedarone)은 위약과 비교하여 일차 지표인 심혈관계 질환에 의한 입원 또는 모든 원인에 의한 사망 위험을 24% 감소시켰다(p<0.001)．
게다가 드로네다론(dronedarone)은 위약과 비교하여 심혈관계 질환에 의한 사망 위험을 감소시키고(드로네다론 26건 vs 위약 48건, p=0.01), 뇌졸중 위험을 연간 1.8%에서 1.2%로 감소시킨다는 사실을 사후검증분석을 통해 보여주었다(p = 0.027).
드로네다론(dronedarone)과 amiodarone을 직접 비교한 연구(DIONYSOS)에서 전기적 심율동전환술 실시 후 amiodarone 투약군보다 드로네다론 투약군에서 더 많은 심방세동 재발 환자가 발생하였고(드로네다론 63.5% vs amiodarone 42.0%), 반면에 부작용으로 인한 치료 중단은 오히려 aminodarone 투약군에서 더욱 높게 발생하였다(amiodarone 13.3% vs 드로네다론 10.4%).
적절한 항부정맥제의 선택을 위한 가이드라인
현재 심방세동 치료는 심박수 조절, 심장리듬 조절, 혈전색전증 예방의 세 가지 전략으로 시행되며, 초기 치료 전략은 혈전색전증 예방 치료를 기본으로 하여 심박수 조절 치료나 심장리듬 조절 치료 중에서 선택하여 진행한다. 일반적으로 심박수 및 심장리듬 조절을 위한 일차 치료로 항부정맥제 약물요법이 고려된다.
어떤 항부정맥제를 선택할 것인지에 대해서 가이드라인에서는 환자의 기저 심장 질환에 근거하여 안전성에 따라 우선 약물을 선택한 후 이후에 약의 효능을 고려하며, 어느 한 가지 항부정맥제가 실패한다면 이후 다른 약제의 2차 사용이 고려될 수 있다.
따라서 심방세동 예방에 가장 효과적인 것으로 알려져 있는 amiodarone의 경우 안전성 문제 때문에 다른 약들을 사용한 이후에 2차 약제로 사용할 것을 권고하고 있다.
다만, 좌심실비대 및 심장마비와 같이 구조적 심장질환을 가진 환자들에게는 다른 약제에 의한 부정맥 유발 가능성이 높으므로 이러한 부정맥 유발 가능성이 상대적으로 낮은 amiodarone의 사용이 적절한 선택일 수 있다.
최근에 개발된 드로네다론은 심부전을 제외하고 발작성 또는 지속성 심방세동 및 심방조동 환자에서 있어서 일차 약제로 사용될 수 있는 것으로 알려져 드로네다론이 줄 수 있는 혜택을 고려한 치료 선택이 필요하다.
결론적으로, 가장 적절한 초기 치료 전략은 환자 개인의 상황이나 합병증등을 고려해 선택하는 것 이다.
