건강한 사람의 경우 탄수화물의 섭취 혹은 간에서 생성된 포도당이 인슐린 호르몬에 의해 철저하게 조절되는 반면 제2형 당뇨병 환자의 경우에는 인슐린 저항성 증가와 β-세포 기능 손상으로 인한 인슐린 분비 결함이 동반된다.
인슐린이 잘 분비되지 않으면 간에서 포도당이 과도하게 생성되고 근육 조직의 포도당 흡수가 줄어들게 되며 혈액 내 포도당이 증가(고혈당)하게 된다.
높은 수준의 혈당이 체내에 방치되거나 장기간 조절되지 않으면 우리 몸의 모든 부분, 특히 신경과 혈관이 중요한 역할을 하는 곳에서 심각한 합병증이 나타날 수 있다.
특히 심혈관계 질환의 경우 제2형 당뇨병 환자가 당뇨병이 아닌 사람에 비해 2∼4배 정도 높은 발생률을 보이고 있고, 당뇨병 환자 사망의 65∼70%를 심혈관계 질환이 차지하는 것으로 보고되고 있어 각별한 주의가 필요하다.
당뇨병 환자가 심혈관계 질환에 걸릴 위험을 높이는 독립적 요인으로는 흡연·고혈압·이상지질혈증·신기능 장애·고혈당증 등이 있는데 최근 여러 연구에서 밝혀진 자료에 따르면 미세알부민뇨증(MA), 또는 딥스틱 음성 알부민뇨증 등 신기능 저하가 심혈관 질환을 유발하는 또 다른 위험 요인인 것으로 나타났다.
신장이 손상되면 알부민이 신장에서 소변으로 새어나오며, 이는 신기능 저하의 첫 번째 징후로 여겨진다.
2001년 미국의사협회지(JAMA)에 게재된 '당뇨병환자와 비당뇨인에서 알부민뇨증과 심혈관계 질환 발생 및 사망, 심부전의 위험(Albuminuria and Risk of Cardiovascular Events, Death, and Heart Failure in Diabetic and Nondiabetic Individuals)을 검토함으로써, 제2형 당뇨병 환자의 신기능 저하와 심혈관계 질환 증가 간의 상관 관계에 대해 살펴보고자 한다.
이 연구에서는 알부민뇨 수치와 후속 심혈관계 질환과의 관계를 조사하기 위한 목적으로 HOPE 연구(Heart Outcomes Prevention Evaluation)에 등록된 북미·남미·유럽에 거주하는 55세 이상의 성인 남녀 9043명(당뇨환자 3498명, 비당뇨환자 5545명)을 대상으로 4.5년간 추적 조사를 실시했다．
연구 대상자는 모두 과거 심혈관계 질환(관상동맥질환·뇌졸중·말초혈관질환)을 앓았거나 당뇨병 환자 중 최소 하나 이상의 심혈관계 질환 발생 위험요소(총콜레스테롤 >200 mg/dL [>.5.2mmol/L], HDLC <35 mg/dL [<0.9 mmol/L], 고혈압, 확정된 미세알부민뇨증, 흡연)를 갖고 있는 사람으로 한정했으며, 딥스틱-양성단백뇨 또는 이미 당뇨병성신증이 있는 경우·다른 중대한 신장 질환이 있는 경우·고칼륨혈증·울혈성심부전증·낮은 심박출률·비타민E나 ACE inhibitor에 대한 과민성 등을 가진 사람은 배제했다．
연구 참가자들은 6개월마다 요중 알부민/크레아티닌 비(ACR)를 측정했으며, 해당 참여자들의 심혈관계 질환 발생(심근경색·뇌졸중·또는 심혈관 질환으로 인한 사망)을 기록하는 한편, 울혈성 심부전증으로 인한 입원 및 전체 참가자의 사망률 등을 조사했다．
미세알부민뇨증(MA) 심혈관계 질환의 발병률 및 사망률 증가시켜
해당 연구에서 미세알부민뇨증(MA, ACR 2mg/mmol 이상)은 당뇨병군의 32.5%(1140명), 비당뇨병군의 14.8%(823명)에서 발생해 당뇨 군에서 훨씬 높게 나타났다.
또 HOPE 연구 전체 참가자들의 일차적인 예상 결과의 발생률과 위험률을 미세알부민뇨증(MA) 여부에 따라 (1)심근경색·뇌졸중·심혈관계질환으로 인한 사망 (2)총사망률 (3)울혈성 심부전증으로 인한 입원의 3가지 항목을 살펴본 결과, 미세알부민뇨증(MA)이 있는 경우 (1)주요 심혈관계 질환을 1.83배(95% CI, 1.64∼2.05), (2)총사망률을 2.09배(95% CI, 1.84∼2.38), (3)울혈성 심부전증으로 인한 입원에서 3.23배(95% CI, 2.54∼4.10) 증가시키는 것으로 나타났다<표 1>.
<표 1> HOPE 연구 참여자들의 미세알부민뇨증 여부에 따른 심혈관계질환의 발생률과 위험률
| 변수 | 미세알부민뇨 유, % |
미세알부민뇨 무, % |
조위험률 (95% CI)† |
조정위험률 (95% CI)† |
| 전체 대상자 | ||||
| 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 질환 관련 사망 | 23.1 | 13.8 | 1.67 (1.51-1.85) | 1.83 (1.64-2.05) |
| 전체 원인 사망률(총사망률) | 18.2 | 9.4 | 1.93 (1.72-2.18) | 2.09 (1.84-2.38) |
| 울혈성심부전증으로 인한 입원 | 6.9 | 2.2 | 3.08 (2.49-3.82) | 3.23 (2.54-4.10) |
| 당뇨병력 있는 대상자 | ||||
| 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 질환 관련 사망 | 25 | 13.9 | 1.80 (1.56-2.07) | 1.97 (1.68-2.31) |
| 전체 원인 사망률(총사망률) | 18.6 | 9.3 | 2.01 (1.69-2.39) | 2.15 (1.78-2.60) |
| 울혈성심부전증으로 인한 입원 | 8.5 | 2.5 | 3.34(2.49-4.50) | 3.70(2.64-5.17) |
| 당뇨병력 없는 대상자 | ||||
| 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 질환 관련 사망 | 20.4 | 13.8 | 1.48 (1.27-1.73) | 1.61 (1.36-1.90) |
| 전체 원인 사망률(총사망률) | 17.4 | 9.4 | 1.85 (1.55-2.20) | 2.00 (1.65-2.41) |
| 울혈성심부전증으로 인한 입원 | 4.6 | 2.1 | 2.23 (1.55-3.19) | 2.20 (1.40-3.26) |
*Time-to-event analyses using Cox regression were performed to calculate
†Adjusted for randomization to receive ramipril. All are P,.001.
미세알부민뇨증(MA) 임계값 이하에서의 ACR 지속적인 심혈관계 질환 발병 위험 요인으로 작용
지속적인 심혈관계 질환 위험 요인으로서의 ACR를 측정하기 위해 연구 참가자들을 기초 자료에 따라 10분위로 나누어 살펴본 결과, ACR의 증가가 심혈관계 질환 발병 및 사망률 등의 위험성이 유의미하게 증가하는 것으로 나타났다.
ACR이 0.4-mg/mmol 증가할 때마다 심근경색·뇌졸중 등 심혈관계 질환의 발병 및 이로 인한 사망 위험성은 5.9%(95% CI, 4.9∼7.0)로 높아졌으며, 총사망률은 6.8%(95% CI, 5.6∼8.0%) 울혈성심부전증으로 인한 입원은 10.6%(95% CI, 8.4∼13.0) 증가했다<표 2>.
<표 2> 알부민뇨증 정도에 따른 심혈관계 질환 발병률
(ACR의 8번째 막대는 ACR이 2mg/mmol로 미세알부민뇨증의 임계점이다)
이러한 경향은 MA 임계값(ACR 2mg/mmol)15 이하에서도 유의미하게 나타났다.
논 평
많은 인구역학조사를 통해 미세알부민뇨증(MA)이 심혈관계 질환 및 그로 인한 입원·사망의 중요한 독립적인 위험 인자임이 밝혀지고 있다.
이 연구에서 밝혀진 결과 또한 이를 뒷받침하고 있으며, 이 연구 내용을 종합해보면 신기능 저하로 인한 알부민뇨증이 심혈관계 질환 발생 및 사망률 증가에 있어 직접적인 원인이 되거나 인과관계에 연계되는 위험 요소를 갖고 있다는 것을 추측해 볼 수 있다.
따라서 미세알부민뇨증 등 신기능 저하가 일반인에 비해 높은 비율로 나타나고, 일반인에 비해 심혈관계 질환의 발생률이 또한 월등히 높은 것으로 보고되고 있는 당뇨병 환자의 치료에 있어 신 기능에 대한 세심한 관찰은 중요하다.
특히, 일부 혈당 강하 약물은 대부분이 신장을 통해서 배출되기 때문에 신기능이 저하된 제2형 당뇨병 환자들에게 권장되지 않을 수 있으며, 용량조절 방법이 보다 복잡해지거나 추가적인 모니터링이 요구되기도 한다.
신 기능에 대한 세심한 관찰과 처방을 통해 당뇨병으로 고통받고 있는 많은 국내 환자들이 혈당 조절을 달성해 궁극적으로 질환과 관련된 합병증을 줄일 수 있게 되기를 기대한다.
