심평원, 감사원 지적 수용 일부 항목 소급적용 검토
"전산심사도 문젠데 소급 웬말?...잘못된 선례 발목잡힐라"
건강보험심사평가원이 국회와 감사원의 지적에 따라, 문제가 된 급여기준 전산심사 누락분 가운데 일부를 소급 적용키로 해 파장이 예상된다.
감사원 측은 이에 따른 병·의원 환수규모가 200억원대에 이를 것으로 전망했는데, 아직까지는 소급적용 범위가 어떻게 정해질지, 그 규모가 얼마나 될지 정확히 예측하기 힘든 상황이다.
건강보험심사평가원은 31일 "감사원과 국회의 지적에 따라 급여기준 전산심사 소급적용을 검토 중"이라면서 "현재 감사원이 지적한 32개 항목 가운데 전문가 의견수렴을 거쳐, 무리가 없을 만한 것들을 골라내는 작업을 진행하고 있다"고 밝혔다.
감사원, 입원환자 식대 등 32개 항목-207억원 환수요구
심평원은 심사효율화 방안의 일환으로, 요양급여비용 심사·조정사례 등을 분석해 정형화가 가능한 급여기준들을 선정한 뒤 이를 전산프로그래밍 한 뒤 요양기관에 일괄적용하는 급여기준 전산심사를 시행해 오고 있다.
감사원 측은 급여기준 고시가 난 시점과 실제 프로그램을 돌리기 시작하는 시점에 차이가 발생하고 있다는 점을 문제삼았다.
통상적으로 심평원은 해당 전산심사 프로그램이 개발된 시점을 기준으로, 프로그램 개발 이후에 접수된 진료분에 대해서만 전산심사를 적용하고 있다.
전산심사프로그램을 만드는데 시간이 소요되다보니, 급여기준 고시일과 실제 전산심사 날짜에 일부 차이가 발생하는 것이다.
감사원 측은 이 차이를 '심사 누락' 기간으로 보고 있다.
급여기준 고시 시점에 맞춰 전산프로그램이 개발·적용되었다면 마땅히 삭감되었을 부분이 깎이지 않고 지급되었다는 논리다.
감사원은 이 같은 논리를 바탕으로 일부 전산심사항목을 다시 점검한 결과, 수백억원의 금액이 삭감되지 않고 지급됐다며 심평원에 이를 돌려받기 위한 조치를 취하라고 주문했다.
감사원이 문제삼은 부분은 입원환자식대 등 32개 항목의 2007년 6월 이후 급여청구분으로, 심사누락분 다시말해 다시 깍아야 하는 금액은 대략 207억원 규모다.
감사원은 32개 표본점검 결과를 재검토 한 뒤, 일종의 사후관리조치로 국민건강보험공단이 해당 금액을 징수해야 한다는 입장이다.
심평원 "일사부재리 원칙 위배" 문제인식 불구, 떠밀리듯...
심평원 측은 당초 일사부재리 원칙·신의성실의 원칙 등에 위배된다며 난색을 표했으나, 감사원과 국회의 집중포화를 견뎌내지 못하는 분위기다.
건강보험 재정절감 요구가 워낙 강한데다 국정감사가 얼마남지 않은 시점에서 국회가 문제를 제기하고 나선 점도 부담이다.
앞서 새누리당 김현숙 의원은 지난 25일 심평원 업무보고를 받는 자리에서, 심평원에 감사원의 지적사항에 따라 전산심사를 소급적용하라고 요구한 바 있다.
심평원 관계자는 "전산심사를 심사사후관리에 적용할 경우 당초 심사처분을 번복하고 요영급여비용 부당이득금을 징수조치해야 하는 문제점이 발생한다며 설득하고 있으나 쉽지 않은 상황"이라면서 "일단 문제가 된 32개 항목 가운데 전문가 의견수렴을 거쳐, 무리가 없을 만한 것들을 골라내는 작업을 진행 중"이라고 밝혔다.
그는 "개별환자의 특이성 등을 검토해야 하는 항목에 대해서는 소급적용이 힘들다는 입장"이라면서 "인력신고 및 인정여부와 관련된 일부항목에 대해 소급적용하는 방안을 검토하고 있다"고 덧붙였다.
"전산심사 논란속 소급적용 웬말?...항목 추가 때마다 소급하려나" 우려
의료계는 강력히 반발하고 있다.
의료계 한 관계자는 "기준의 획일성·객관성 등의 문제로, 전산심사의 타당성 자체가 논란이 되고 있는 시점에서 이를 소급적용까지 한다는 것이 말이 되느냐"면서 "삭감을 하려거든 전산심사 기준부터 의료계에 투명하게 공개해야 한다"고 주장했다.
'전산심사 소급적용' 이 선례로 남을 경우 향후 이 같은 사태가 반복될 수 있을 것이라는 우려도 크다.
또 다른 관계자는 "심평원이 전산심사를 지속적으로 확대하고 있는 시점에서 향후 이 같은 문제가 재발하지 않으리라는 보장이 어디있겠느냐"면서 "잘못된 선례가 남을 경우, 전산심사 항목이 추가될때마다 계속해서 이를 소급해 삭감하는 악순환이 이어질 수 있다"고 지적했다.
