임의비급여 필수·비필수로 분류..재원은 건보 흑자분..26일 발표
올 10월 초음파 급여화부터 2016년까지 4대 중증질환 보장강화
2016년에는 유전자검사 등도 급여화될 예정이다. 급여화 계획이 일정대로 추진되면 2011년 기준으로 89.8%였던 4대 중증질환의 건보 급여율이 2016년 이후 99.3%로 높아진다. 사실상 보장률 100%가 달성된다는 설명이다.
보건복지부는 4대 중증질환의 경우 전체 진료비의 89.8%가 현재 건보에서 급여되고 있으며 10.2%는 의학적 비급여 형태로 남아있는 것으로 파악하고 있다.
10.2%에 해당하는 비급여 부분에서 보건복지부는 5.9% 정도를 필수적 의료로 분류할 수 있을 것으로 보고 있다. 필수적 의료로 분류되는 5.9%는 5년 안에 모두 단계적으로 급여화한다는 방침이다.
박근혜 대통령은 지난 대선에서 암과 심장·뇌질환·희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 치료비의 100%를 보장하겠다고 공약한 이후 올 6월말까지 3대 비급여 대책을 제외한 보장강화 계획을 내놓겠다고 약속한 바 있다. 3대 비급여 대책은 올해 말 발표될 예정이다.
이번 보장강화 계획의 핵심은 급여화되지는 않았지만 의학적 근거가 일부 있거나 급여필요성이 있다고 여겨지는 '임의 비급여(의학적 비급여)' 진료를 어떻게 할 것인가에 모아졌다.
보건복지부는 2013년 현재 1조5000억원에 이를 것으로 추산되는 의학적 비급여 진료를 '필수적 의료'와 '비필수적 의료'·'비급여' 등 세 가지로 나눠 필수적 진료의 경우는 5년동안 단계적으로 급여화하고 비필수적 의료는 '선별급여'방식으로 급여한다는 계획을 내놨다. 미용이나 성형 등 치료와 무관한 의료는 본인이 100%를 부담해야 하는 비급여로 남긴다.
선별급여 항목으로 분류되면 진료항목에 따라 진료비의 50∼80% 정도의 본인부담금을 내야 한다. 필수의료와 비필수의료인 선별급여에 들어갈 항목과 진료에 따라 차등적용할 본인부담율 등은 3년마다 평가를 통해 조정할 수 있도록 했다.
<4대 중증질환 보장강화 계획>
선별급여 대상으로 볼만한 진료항목은 전체 비급여 10.2% 가운데 3.6%정도 될 것으로 보고 있다. 미용·성형 등의 진료 파트는 0.7% 수준이 될 것으로 파악하고 있다.
고가 항암제와 MRI 검사·유착방지제 등이 필수적 의료로 인정받아 급여화될 가능성이 크고 캡슐내시경과 초음파절삭기 진료 등은 대표적인 선별급여 항목으로 꼽혀 차등급여될 여지가 높다.
▲초음파 검사 ▲MRI 검사 ▲세기변조 방사선 치료 ▲고가 항암제 ▲수술 후 유착방지제 ▲치료약 결정을 위한 유전자 검사 ▲혈전제거용 압박스타킹 ▲내시경 수술 등에 이용되는 자동봉합기 등이 필수적 의료로 대거 급여권으로 들어 올 것으로 보인다.
▲카메라 내장형 캡슐 내시경 ▲초음파절삭기 ▲유방재건술 ▲수면내시경 환자 관리료 ▲가온가습기능이 추가된 호흡회로 ▲혈관중재적 시술 후 지혈용 기구 등이 꼽혔다. 비급여로 유지되는 미용·성형술로는 ▲미용목적의 레이저 시술 ▲비타민 영양제 ▲소화제 ▲흉터제거술 ▲주름제거용 재료 등은 선별급여 항목이 될 것으로 전망된다.
보건복지부는 아직 구체적인 항목 분류안은 내놓지 않고 있다.
문제는 재원이다. 보건복지부는 4대 중증질환의 의료이용량 증가추세와 매년 급여화 계획된 항목 등의 진료비를 고려하면 2013∼2017년까지 약 9조원의 재원이 들어갈 것으로 보고 있다. 2013년 3000억원 투입을 시작으로 2017년에는 3조1700억원이 투입돼 5년간 8조9900억원이 들어간다는 전망이다.
<연도별 재정투입 현황>
구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 합계 소요재정 (신규투입) 3,000억 (3,000억) 9,300억 (5,900억) 1조 8,000억 (7,500억) 2조 7,900억 (7,400억) 3조 1,700억 ( - ) 8조 9,900억 (2조 3,800억)
약 9조원에 달하는 4대 중증질환 보장 확대 재원이 담배값 인상과 같은 별도의 재원투입이나 통상적인 수준을 넘는 보험료율 인상없이 마련할 수 있다는 보건복지부의 입장도 주목받고 있다.
보건복지부는 4대 중증질환 보장 확대 재원으로 2012년 건보 흑자액인 3조원과 올해 예상되는 흑자액 3조원을 보태고 2017년까지 이어질 것으로 보이는 건보 혹자기조를 유지해 마련한다는 계획이다.
5년간의 4대 중증질환 보장확대 계획이 완료되면 2013년 기준으로 4대 중증질환자 한명당 평균 94만원이던 비급여 진료비가 34만원으로 64% 감소될 것으로 추산했다.
