건정심, 4대 중증 보장 강화 계획 의결…'상대가치운영기획단' 구성·운영 결정
리베이트 적발 약제 급여 삭제·임플란트 급여 본인부담금 50% 등도 의결
보건복지부는 5일 정부세종청사에서 제3차 건강보험정책심의위원회 회의를 개최하고 '2014년 4대 중증질환 보장강화 추진계획' 및 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안' 등의 안건을 심의·의결했다.
올해 추진되는 4대 중증질환 보장강화 계획에는 ▲PET와 MRI, 안구CT 등 영상검사 ▲자동봉합기 등 비급여 부담이 큰 항목 ▲고가항암제, 심장스텐트 등 급여요구가 큰 항목 ▲유방재건술, 인공성대 삽입술 등 삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등 총 95개 항목이 포함됐다.
4대 중증질환 보장강화 계획의 골자는 비용·효과성은 미흡하지만 급여요구가 큰 항목에 대해 본인부담률을 50∼80%로 높여 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용하고 비급여를 해소한다는 것이다.
보건복지부의 보고에 따르면 우선 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 95개 항목에 대해 급여항목으로 새로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화가 추진된다.
특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획했던 2015년보다 보장 강화시기를 올해로 앞당겨 시행한다.
2014년 보장성 강화 예정 항목을 세부적으로 살펴보면, 먼저 1/4분기에는 종양표지자검사(알파피토프로테인)와 뇌종양치료제, 항진균제(3항목) 등 총 17항목이, 2/4분기에는 인공성대 삽입술, 자동봉합기, PET(3항목) 등 28항목이 급여화된다.
3/4분기에는 캡슐내시경(소장질환진단), PET(2항목), 관상동맥용 스텐트, 심근생검검사 등 22항목이, 4/4분기에는 유방재건술, 안구CT, 사이버나이프를 이용한 체부정위적 방사선수술, MRI, 유방암치료제(진행성 유방암 3기), 항구토제(6항목), 초음파절삭기 등 28항목이 추가로 급여화된다.
보건복지부는 "올해 보장강화 계획에 따라 연간 약 5천400억원 규모의 보험재정이 소요될 전망이며 추진상황에 따라 시행시기 및 항목은 변경의 여지가 있다"설명했다.
직·결장암·다발성골수종 치료제 보험급여 적용
보건복지부에 따르면 얼비툭스주의 경우 연간 환자가 850∼1천600명 수준이며, 급여 적용으로 약 450만원이던 기존 월 투약비용이 23만원으로 줄어든다. 급여 적용에 따른 소요예산은 약 450억∼480억원 규모로 추산된다.
레블리미드캡슐의 경우는 연간 1170명의 환자가 있으며, 기존 월 투약비용이 약 600만원이나 건강보험 적용 시 30만원 수준으로 낮아져 연간 300억∼320억원이 예산이 소요될 것으로 추산된다.
위험분담제란 식의약처 허가를 받아 안전성이 검증됐으나 효능·효과나 재정영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용된다.
복지부, 건정심 산하 '상대가치운영기획단' 구성·운영 방안 제안
보건복지부는 광범위한 상대가치 조정작업의 효율성을 높이기 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성해 운영하는 안을 제안했다.
보건복지부가 제안한 상대가치운영기획단 구성(안)에 따르면 대한의사협회 등 의약공급자 단체 6명, 가입자 대표 3명(건정심에서 추천하는 전문가 3인), 공익대표 4명(관련 학계 3명, 보건복지부 1명), 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 각 1인 등 총 15명이 참여하도록 돼 있다.
이와 관련 손영래 보건복지부 보험급여과장은 "상대가치운영기획단 구성(안)은 보건복지부 차원에서 제안하는 것이며 관련 단체의 의견을 수렴한 것은 아니다"면서 "건정심에서 구성 필요성, 방안 등을 논의하자는 차원에서 제안한 것"이라고 말했다.
리베이트 적발 약제 급여에서 삭제
보건복지부는 리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법 개정에 따라 하위법령 개정안을 마련, 건정심에 보고했다.
국회 남윤인순 의원이 발의해 올 7월부터 시행 예정인 해당 개정안은 리베이트 제공 금액에 비례해 보험급여 정지 기간을 차등하고, 정지 기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 내용을 담고 있다.
1회 적발 시 리베이트 제공 금액이 500만원 미만일 경우 경고를, 1억원 이상이면 12개월간 보험급여가 정지된다.
2회 적발 시에는 500만원 미만 2개월, 1억원 이상 급여에서 제외되며, 3회 적발되면 리베이트 제공 금액과 관계없이 급여에서 제외된다.
다만 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15∼40%의 과징금을 부과하도록 했다.
임플란트 급여화 따른 본인부담률 '50%'
건정심은 임플란트 급여화 보인부담률에 대해서도 논의하고, 올 7월부터 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련해 본인부담률을 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외키로 결정했다.
보험적용 개수와 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정해 7월부터 정상 시행하기로 했다.
보건복지부는 임플란트 보험급여 연령제한을 2015년에는 70세 이하로, 2016년에는 65세 이하로 확대할 계획이다.
보건복지부는 이외에도 지난 2월11일 대통령 업무보고를 통해 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향에 대해서도 건정심에 보고했다.
선택진료비 등 비급여 제도개선 방향의 골자는 알려진 바와 같이, 올 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고 2017년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대한 다는 것이다.
다만, 간병은 올해 33개 병원 시범사업 후 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.
제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련키로 했으며, 건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정키로 했다.
유방단층촬영술, 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사(실시간중합효소연쇄반응), Y염색체 미세결실 검사(다중중합효소연쇄반응법), 바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량검사법, 증진된 외부 역박동술 등 5개 항목의 신의료기술도 비급여 항목으로 인정·의결됐다.
이영찬 차관, 의협 총파업 관련 "대화로 해결하자"
이 차관은 "최근 의사협회가 집단휴진을 선언했다"면서 "의협과 정부가 진정성 있는 대화를 통해 문제를 해결해야 한다. (보건복지부는 의협과) 협의를 통해 문제를 해결하도록 노력하고 있다"고 말했다.
그러나 "의사협회가 불법휴진을 강행할 경우 보건복지부는 원칙적 대응을 할 수밖에 없다"며 엄정대응 의지를 재확인했다.
한편 이 차관은 "건강보험제도 발전과 의료보장성 강화를 위해 노력하겠다"면서 "올해는 4대 중증질환 보장 강화와 3대 비급여 개선 등 중대한 결정을 건정심을 통해서 하게 된다"면서 "건정심 위원들의 이해와 협조를 바란다"고 말했다.
