'내성치료엔 병합요법' 더 이상 진리 아니다
'내성치료엔 병합요법' 더 이상 진리 아니다
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  • 승인 2014.05.12 11:02
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의협신문-대한간학회 공동 정책간담회①

과거 치료약제가 없던 때 간염환자는 무조건 격리하는 것이 최선이었다. 간염 예방을 위해 술잔을 돌리지 마라는 경고는 간염이 무엇인지 정확히 모르던 시절 유행했던 예방책이었다. 지금은 어떨까? 백신과 다양한 치료제가 나왔지만 간질환은 상대적으로 가볍게 취급되고 있다.

하지만 간질환은 간경화로, 이는 다시 간암으로 이행하는데 간암은 암 발생률 순위는 4위지만 사망률은 2위에 이른다. 더욱이 간암과 간경화로 인한 사망률은 사회경제적으로 가장 왕성한 활동을 하는 30~50대 연령층에서 다른 모든 암을 합한 것보다 높다. 간질환에 대한 획기적 정책적 배려가 요구되는 이유다.

이에 의협신문은 <대한간학회>와 공동으로 간질환에 대한 경각심을 일깨우고, 국가나 사회의 역할은 무엇인지, 대국민 교육 및 홍보는 어떤 것이 있을 지 3회에 걸쳐 정책간담회를 실시하고 이를 게재한다.

이번호에는 4월 18일 'B형 간염 치료제의 심시가준 개선'을 주제로 열린 정책간담회 내용을 소개한다.<편집자주>

▲ 좌장(유병철 교수·삼성서울병원 소화기내과) ⓒ김선경기자
B형간염 치료제의 심사기준 개선

좌장(유병철 교수·삼성서울병원 소화기내과) : 최근 간 전문의들은 B형간염치료제 심사기준과 급여삭감과 관련해 많은 어려움을 겪고 있다.

대한간학회가 2014년 2월 부당한 심사기준과 급여삭감을 시정해 달라는 내용의 공문을 건강보험심사평가원에 보냈지만 아직 답변을 받지 못했다.

오늘 정책간담회를 통해 불합리한 문제점들에 대해 논의하고, 개선 방향을 찾고자 한다.
 

주제발표 1 만성 B형간염 치료 어디까지 왔나?

중년에서 매우 높은 간질환, 간암 사망률

▲ 임영석 교수(서울아산병원 소화기내과) ⓒ김선경기자
흔한 오해 중 하나는 B형간염 백신이 도입된 지 오랜 시간이 지났기 때문에 간질환에 대한 국가정책적 배려는 더 이상 필요 없다는 인식이다. 그러나 간질환이 국민 보건학적으로 여전히 매우 중요하다는 점은 중요자료를 조금만 들여다보면 알 수 있다.

통계청 사망자료에 따르면 우리나라 국민 사망률 1위는 암 질환인데, 간암은 전체 발생률로는 4위지만, 사망률로는 폐암에 이어 2위다. 더 중요한 것은, 가장 활발한 생산연령층인 30~50대의 간암 사망률이 압도적인 1위라는 것이다. 간경화와 간암은 연속적인 질환으로써 통합해 관리해야 한다.

간암과 간경화로 인한 사망률을 합하면 30~50대 연령층에서 나머지 모든 암 사망률을 합한 것보다도 더 높다.

특히 간암으로 인한 사망자수는 현재도 줄지 않고 있다는 점이다. 결국, 간질환과 간암으로 인한 국가경제적인 부담은 매우 높다.

간암 발생의 주요원인, B형간염

보건복지부 국립암센터 중앙암등록본부와 대한간암학회에서 공동으로 2003~2005년 발병 간암 환자들의 발생원인을 조사한 결과, B형간염이 약 72%로 압도적이었다. 이는 우리나라에서 B형간염의 주된 전파경로가 신생아기 모자감염이기 때문이다.

즉, 현재 30~40대 이상 연령대는 출생 당시 백신이 없었기 때문에 유병률이 여전히 4~6% 유지되고 있다. 간염에서 간경화, 간암으로 진행되는 데 걸리는 시간은 평균 40년이고, 최대 발생연령은 57세이다. 즉, 앞으로 20여 년 정도는 여전히 간경화와 간암이 우리나라 사회에서 큰 부담이 될 수밖에 없다.

B형간염 관리를 위한 치료제 복용

B형간염은 국가정책적인 관리가 필요하다. 1차 예방인 백신의 혜택을 받지 못한 30세 이상에서는 2차 예방으로 간경화와 간암으로의 진행을 차단해야 한다. 2차 예방을 위해서 효과적이고 장기적인 간염치료가 중요하다.

여러 가지 간염치료제들 중 엔테카비르와 테노포비르가 가장 효능이 높고 내성발생률이 낮아서 국제적으로 가장 추천되는 약제다. 이들 약제를 5년 이상 장기간 사용하면 간경화로의 진행을 거의 완전히 차단할 수 있을 뿐 아니라, 이미 진행된 간경화도 회복될 수 있다는 데이터들이 속속 보고되고 있다.

내성과 B형간염치료제

우리가 간염을 치료하는 궁극적인 목표는 간경화와 간암, 그리고 환자가 사망하는 것을 막기 위한 것이다. 그러므로 간경화, 간암, 사망으로의 진행을 차단하기 위한 장기적인 치료목표와 사회경제적 정책목표가 세워져야 한다.

그런데 건강보험심사평가원에서는 중간목표에 해당하는 단기간의 바이러스 반응에 대한 과도한 가치 부여로 상식과 전문가적인 관점에서 이해가 되지 않는 급여정책을 무리하게 펴고 있다는 인식이 널리 퍼져 있다.

테노포비르가 도입되면서 '내성치료는 반드시 병합요법을 해야 한다'는 과거의 불문율은 더이상 진리가 아님이 많은 최신 임상연구 자료들에 의해 밝혀지고 있다.

즉, 라미부딘 내성환자들에서 테노포비르는 단독요법 1년 안에 약 90%에서 완전바이러스 반응을 달성할 수 있으며, 이는 내성이 없는 환자들과 동일하다.유럽의 자료들은 아데포비어 내성 환자들에서도 테노포비르 단독요법이 가능함을 시사한 바 있다.

대한간학회의 2011년 B형간염 진료 가이드라인 개정안은 당시에는 부족한 근거자료로 인해 다약제 내성 환자들에서 병합요법을 하도록 권고하되, 그 근거 수준은 B2로 낮게 표기했다. 향후에 더 좋은 근거가 나오면 이 권고사항이 바뀔 수 있다는 의미이다.

단독요법과 병용요법 비교 연구 결과

다약제 내성 B형간염 환자들에서 적절한 치료가 무엇인지 근거를 창출하기 위해 5개기관(서울아산병원, 삼성서울병원, 고대구로병원, 건국대병원, 서울대병원)이 2012년부터 연구자주도로 '테노포비르' 단독요법과 가장 강력한 병합요법인 '테노포비르+엔테카비르' 병용요법의 효능을 비교하는 무작위 대조 임상시험을 진행했다.

총 102명의 아데포비어 내성환자를 대상으로 했는데, 48주 결과를 지난 4월초 유럽간학회에서 발표해 큰 반향을 얻었다. 치료 전 기간에 걸쳐 '테노포비르'와 '테노포비르+엔테카비르' 두 군 간에 완전바이러스 반응률에 차이가 없었다.

국제적으로 HBV DNA 양이 60 IU/mL이하로 떨어지면 완전바이러스 반응이 있다고 인정하는데, 이번 시험에서는 15 IU/mL으로 더 엄격하게 진행했고, 60 IU/mL이하로 기준을 한 경우에서는 두 군 모두 약 80%에 해당하는 높은 완전바이러스 반응률을 보였다(그림 1).

▲ 그림 1) TDF(테노포비르 단독요법)과 TDF+ETV(테노포비르+엔테카비르 병용요법) 비교

또 평균 HBV DNA 역가가 떨어지는 속도도 두 군 간에 전혀 차이가 없었다. 연구초기에 있었던 다양한 내성이 48주에 검출된 환자는 10% 미만에 불과했다.

결론적으로, 아데포비어 내성을 포함한 다약제 내성 B형간염 바이러스의 치료로써 '테노포비르+엔테카비르' 병용요법은 '테노포비르' 단독요법에 비해 더 우수하지 않았다. 병용요법과 단독요법 모두 단기간에 우수한 바이러스 반응을 유도 했다.

그러나 지난 1년 반 동안 이런 환자들에서 테노포비르 단독요법 처방은 건강보험심사평가원으로부터 전면 삭감이 됐으며, 여전히 개선의 징후가 보이지 않는다. 테노포비르 단독요법이 병용요법보다 건강보험재정 지출을 감소시킬 수 있음에도 심사평가원은 근거 없이 재정지출을 더 많이 증가시키는 쪽으로 정책을 펴왔던 것이다.

심사평가원은 근거가 부족한 상태에서 인위적인 삭감이라는 징벌적 조치로 정당한 처방권과 새로운 근거 창출을 원천적으로 차단해 왔다. 테노포비르 단독요법을 사용하지 못하도록 하는데 어떻게 근거를 창출할 수 있겠는가? 앞뒤가 맞지 않는 정책임을 알 수 있다.

심사평가원이 말하듯이 근거가 부족한 상황이었기 때문에, 학계에서 자유롭게 근거를 창출할 수 있도록 단독요법과 병용요법을 모두 허용했어야 했다. 지난해 우리나라 B형간염 치료제 시장이 2500억원 정도인데 최소 300억원에서 최대 700억원 정도가 병용요법에 지출된 것으로 추산된다.

이는 간경화증 환자들에 대한 급여완화 등 환자들의 생존을 향상시킬 수 있는, 더 시급한 부분에 쓰였으면 좋았을 것이다.

간암발생과 B형간염 치료제 복용의 중요성

최근에 강력한 항바이러스제인 엔테카비르 혹은 1세대 항바이러스제인 라미부딘으로 치료를 시작한 환자들의 사망과 간이식, 간암의 발생률을 비교해 <Gastroenterology>에 게재했다. 그 결과, 전체적으로 간경화 환자들 중에서는 6년 사망률이 약 20%에 이를 정도로 높았는데, 엔테카비르는 이들에서 라미부딘보다 사망률을 유의하게 더 감소시켰다.

그러나 두 약제들 간의 차이는 간경화 환자들에서만 관찰됐고, 간암은 두 치료군 간에 전혀 차이 없이 많은 빈도로 발생했다.

이 연구결과는 다음 두 가지를 시사한다. 첫째, 간경화 환자들에서는 강력한 항바이러스제 치료를 보다 조기에, 적극적으로 해야 한다.

둘째, 간경화와 간암으로의 진행을 차단하기 위해 10년 이상의 장기간 치료가 필요하다. 따라서, 국민건강을 진정으로 생각한다면 불필요한 병용요법으로 발생하고 있는 연간 최대 약 700억원의 보험재정을 이런 분야에 제대로 사용할 필요가 있다.

B형간염 치료의 향후 과제

우리나라 생산활동 연령층에서 여전히 간암 및 간질환은 중요한 사망원인이기 때문에 국가적인 정책에서 절대로 잊혀지거나 간과돼서는 안 된다. 현재로서 B형간염은 완치가 매우 어렵기 때문에 평생치료를 위한 항바이러스제의 사용방법에 대한 논의가 필요하다.

제한된 재원을 효율적으로 사용하기 위해서는 섣부르고 무리한 삭감정책을 펴기전에 전문가의 의견을 수렴해야 한다. 단독요법이 가능한 경우에는 허용해 그로 인해 남게 되는 재원을 간경화 및 간암 예방에 사용해야 한다.

막대한 보험재정이 투입되는 중요한 보건문제에 대해서 양심적인 전문가들이 자율적으로 근거를 창출하도록 의료환경을 조성해 줘야 한다.

▲ 지난 4월 18일 서울 팔레스 호텔에서 'B형간염 치료제의 심사기준 개선'을 주제로 의협신문-대한간학회 공동 정책 간담회가 열렸다. ⓒ김선경기자 photo@kma.org

▲ 증례 1

 

주제발표 2 만성 B형간염치료 심사기준 현실, 그리고 개선돼야 할 것은?

국내 및 외국 가이드라인의 기준

▲ 김영석 교수(순천향대부천병원 소화기내과) ⓒ김선경기자 photo@kma.org
치료를 결정할 때 HBV DNA, virus replication, ALT(inflammation Marker), HBeAg(+)여부를 확인하는 것이 일반적이다. 유럽에 비해 우리나라와 미국(AASLD)은 조직검사를 통한 치료적응증 선정에 있어 좀 더 보수적인 입장을 취하고 있으나 대부분의 기준은 거의 유사하므로 우리나라 가이드라인을 중심으로 살펴보겠다.

대한간학회 가이드라인은 2004년에 처음 만들어져 2007년, 2011년에 걸쳐 두 차례 개정 됐다. 가이드라인은 지속적으로 evidence를 찾고 환자를 치료하면서 변화된 국내외 자료를 반영해 변화에 대응하고 있다.

간암이나 간경변증이 아닌 만성 간염환자에서 치료를 권장하는 기준은 첫째 HBeAg 양성인 경우, HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL, AST 또는 ALT가 정상 상한치의 2배 이상이다. 둘째 HBeAg 음성인 경우에는 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL인 경우, AST, ALT가 2배 이상인 경우 환자의 치료를 적극적으로 권장한다.

또 AST 또는 ALT가 2배 미만이라도 바이러스 증식을 의미하는 HBV DNA가 HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL(HBeAg 양성환자) 또는 ≥ 2,000 IU/mL(HBeAg 음성환자)이고 간조직 검사에서 섬유화나 염증이 심하면 치료를 권장한다.

특별한 합병증(복수, 정맥 내 출혈, 간성혼수)이 오지 않은 상태인 대상성 간경변증에서는 혈청 HBV DNA ≥2,000 IU/mL 이면 AST/ALT와 관계없이 치료를 권장한다.

이는 유럽과 미국의 가이드라인에서도 동일하게 권고하고 있으며 우리나라 가이드라인에서 이 조항은 B1등급으로 앞으로 바뀔 수 있지만 강력하게 권고하고 있다는 의미다.

합병증이 동반된 비대상성의 적시의 치료로 신속하게 대처해야 하기 때문에 모든 가이드라인에서 공통적으로 HBV DNA가 검출되면 AST 또는 ALT 수치에 관계없이 치료하도록 권고하고 있고, 이 역시 우리나라의 가이드라인에서는 B1등급이다.

가이드라인 기준 창출의 근거가 된 국내외 주요연구

2006년 <JAMA>에 실린 연구를 보면, HBV DNA Level이 간암발생에 예측변수로 제시되며 HBV DNA Level이 높은 간경변증 환자는 간암으로 진행할 확률이 매우 높으므로 일반적인 만성B형간염 환자 보다 낮은 HBV DNA 수치에서 치료를 시작하도록 권고하고 있다.

2009년 Yuen의 연구에서도 HBV DNA가 2000 IU/mL 이상이 되면 간암발생 위험도가 상승되며 간경변의 유무에 따라 간암발생 위험도의 차이도 큰 것이 확인됐다.

따라서 항바이러스제 투여의 최종목표가 생화학적인 검사 소견의 개선이 아닌 임상적 산출결과로써 간암발생과 질환의 진행을 차단하는데 있다고 볼 때 치료의 기준이 되는 HBV DNA 수치를 간경변증에서는 더 낮춰야 한다는 근거가 됐다.

간경변증 환자를 대상으로 한 2004년 <NEJM>에 실린 연구에서도 라미부딘을 투여한 군에서 자발 복막염, 출혈, 간암발생, 질환의 진행으로 인한 사망이 위약투여군에 비해 현저히 감소함을 알 수 있다.

2001년 <HEPATOLOGY>에 실린 연구에서도 라미부딘을 장기간 사용한 군에서 위약투여군에 비해 간기능의 개선이 우월했고 간이식을 하지 않고 생존한 환자의 비율이 높았다. 따라서 항바이러스제의 치료가 환자 생존율과 사회경제적, 의료경제에 이득을 준다는 것을 알 수 있다.

라미부딘과 아데포비어를 썼던 사람들 111명과 치료하지 않았던 111명을 비교연구한 영남대의 결과에서도 간암의 발생 비율은 각각 1%대 6%로 큰 격차를 보였다. 그러므로 항바이러스제를 사용하는 것이 권고되며 되도록 조기에 투여하는 것이 긍정적인 결과를 도출한다고 제시했다.

심 등은 비대상성 간경변증 환자를 엔테카비어로 12개월 이상 치료했을 때 거의 반수에서 Child-Pugh 등급과 이증상이 현저히 호전됐다고 보고했으며 간암, 간이식, 사망의 2년 누계지표도 현저히 감소되는 양호한 성적을 확인했다.

메타분석에서도 항바이러스제를 장기간 사용할 경우 간경변증 환자에서 비대상성 간경변증으로의 진행, 간암의 발생 및 사망을 현저하게 줄일 수 있기 때문에 신속하게 항바이러스제 치료를 하도록 권고한다.

면역억제 치료와 B형간염 재활성화

우리나라 B형간염 바이러스 보유자 비율은 4~6%이므로 간암이나 기타 다른 암종으로 항암요법을 받는 환자의 4~6% 이상은 B형간염바이러스 보유자로 생각할 수 있다.

가이드라인은 HBsAg이 양성일 경우 선제적인 항바이러스제 치료의 시작을 A1등급으로 권고하고 있으며 HBsAg이 음성이더라도 HBV DNA가 양성이라면 선제적 항바이러스제 치료를 시행할 수 있음을 C1등급으로 권고했다.

B형간염의 자연사 과정을 보자. B형간염 환자는 Immune tolerance(면역 관용기), Immune Clearance (면역 제거기), Non-replicative(비증식 보유기), Immune Control(면역 억제기)의 과정을 거친다.

연령 등을 고려할 때 대부분의 종양환자들은 면역억제기에 집중돼 있고, 정상 ALT, 낮거나 감지할 수 없는 정도의 HBV DNA 양을 보이기 때문에 항바이러스제 투여의 대상인 아닌 경우가 많다.

그러나 면역억제기에 항암제나 스테로이드의 사용은 HBV DNA의 복제를 증가시켜 간염의 재활성화를 유발할 수 있으며 항암제나 스테로이드의 투여종료가 면역 반응을 회복시켜 오히려 간염을 유발할 수도 있다.

간염의 재활성화는 심각하고 급격한 형태로 발병하며 급성 간염의 경과를 거친 후 회복될 수 도 있지만, 상당수가 급성 간부전으로 사망하거나 만성 간염으로 진행한다. B형간염의 재활성을 유발하는 약물로는 항암제를 비롯해 rituximab, monoclonal antibody, methotrexate, azathioprine, 6-mercaptopurine, 또는 스테로이드제제의 다양한 면역조절인자 등이 있다.

면역억제 치료 시 항바이러스제 선제요법의 중요성

면역억제 치료의 강도가 세지면 숙주의 면역은 더욱 감소하고 B형 간염 재활성화가 더 잘 발생할 수 있어 예후는 더욱 불량하다.

HBV DNA가 급증하면서 ALT 수치가 상승할 수도 있지만, ALT 수치가 상승되면서 HBV DNA가 감소하는 경우도 있어 B형간염의 재활성화가 아니라 항암제에 의한 독성간염으로 오진할 수 있다. 이로 인해 항암 치료를 중단 또는 연기하게 되며 악성종양 자체의 치료가 되지 않아 항암 치료의 성적은 악화될 수 있다.

암환자를 대상으로 항바이러스제를 선제 치료한 군과 항암치료 중 ALT가 1.5배 상승 한 후 치료를 시작한 군의 재활성화 발생에 대한 연구를 보면 항암치료를 연기하거나 조기종료한 비율이 30%:70%로 확연한 차이를 보였다. 따라서 항암치료의 성적은 매우 차이가 있을 것으로 유추할 수 있다.

메타분석 결과에서도 항바이러스제의 선제요법에 대한 긍정적인 결과를 확인할 수 있다. 위의 연구 결과들을 근거로 대한간학회 가이드라인, 유럽과 미국, 아시아 태평양 가이드라인 모두 항암요법 시작 이전 또는 시작과 동시에 항바이러스제의 선제요법을 권고하고 있다.

가이드라인과 보험급여 기준의 차이

우리나라에서는 만성활동성 B형 간염환자에서 AST, ALT가 80 IU/L이상이면서, HBV-DNA가 20,000 IU/mL 이상 (HBeAg 양성일 경우), 또는 2,000 IU/mL 이상 (HBeAg 음성일 경우) 이면 보험급여기준에 해당하며 이는 대한간학회 가이드라인과 동일하다.

하지만 적시에 신속하게 항바이러스제 치료를 필요로 하는 대상성 간경변증 환자는 HBV DNA가 2,000 IU 이상이라면 AST 또는 ALT 수치에 관계없이 치료하도록 가이드라인에서는 권고하고 있지만 AST, ALT의 급여인정 기준은 정상 상한치 이상으로 제한하고 있다.

비대상성 간경변증 환자는 검출 즉시 치료를 하도록 가이드라인에서는 권고하고 있으나 급여인정 기준에서는 대상성 간경변증과 동일하게 적용하고 있다. 즉, 가장 절실한 상황에 있는 환자에서 적절한 치료를 제한하고 있는 실정이다.

또 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 치료 경우에도 HBsAg 양성일 경우 선제적 치료를 하도록 가이드라인에서는 권고하고 있으나 B형간염 예방목적으로 투여 시 약값 전액을 환자가 부담하도록 급여인정 기준이 정해져 있다(그림 2).

▲ 그림 2) 진료 가이드라인과 요양급여 기준의 불균형

다약제 내성에 있어 병용투여를 하는 것이 가이드라인에서 B1에 해당하므로 테노포비르 단독 투여는 삭감이 불가피하다고 하면서 간경변증환자에서는 일반적인 간염 환자보다 HBV DNA와 ALT 수치를 낮게 정해 항바이러스제를 투여하는 권고안 B1 등급임에도 이는 급여인정을 하지 않는 것은 균형적이지 못하다.

가이드라인은 새로운 정보제공을 통해 적정한 치료의 방향을 제시하고 있음에도 건강보험 급여기준에는 반영되지 못하고 있으며, 중증환자와 4대질환 환자들의 삶의 질에서 진료비 부담을 줄이는 것이 중요한 우선순위를 차지하고 있음에도 간경변증환자와 간암을 포함한 중증환자에게 경제적 부담을 더 주는 상황이다.

보험급여 심사기준을 일방적으로 적용하기보다는 전문가들과 열린 채널을 통해 최신의 연구결과와 근거를 고려하고, 각 환자를 개별적으로 치료하는 의료현장의 의견을 존중하여 신중하게 급여심사를 수행했으면 한다.

주제발표 3 환자의 비용을 어떻게 하면 줄일 수 있을까?

간질환과 치료비용

▲ 안상훈 교수(세브란스병원 소화기내과) 김선경기자 photo@kma.org
간질환은 손꼽히는 우리나라의 사망원인이다. 2013년 대한간학회가 시행한 설문조사에서 응답자의 46.5%가 매달 10~30만원을 의료비로 지출하고 있었다.

건강보험 고액환자 중, 간암은 5위, 만성간염은 10위이다. 그런데 바이러스성간염이 결국 간암이 되는 진행과정을 반영하면 5위 안의 상위권 순위가 됨을 예측할 수 있다. 그러므로 바이러스성간염을 잘 관리하면 간암 발생률도 같이 낮추는 효과를 볼 수 있다.
 

현재 간염치료 기준은 바이러스 억제에 초점이 맞춰져 있지만 궁극적인 치료목적은 간경변증, 간암으로 진행되는 것을 예방하는 것이다. 바이러스 억제는 질환의 진행을 막는 최종목표 도달을 위한 중간과정이다.

단독요법과 병용요법의 치료비용 비교

A라는 약제가 하루에 5달러이고, B라는 약제가 10달러라고 가정해보자. A라는 약제는 5년 사용 후 내성 발현으로 병합요법을 하게 돼 하루에 15불 지출하게 된다. B라는 약제는 초기비용은 2배 비쌌지만 내성이 생기지 않아 비용이 그대로 유지가 됐다.

A라는 약제는 처음에 비용이 적은 것 같았지만 약제 추가로 인해 더 고가비용을 지불하게 된 것이다. 비용소모를 보면 기본적인 약가 외에도 전체적인 치료비용을 고려해야 한다.

초기 약가 비용은 저렴하지만, 약에 대한 부작용으로 인해 치료, 컨설팅, 합병증, 추적관찰비용 등 추가적인 비용발생으로 전체 치료비용이 상승될 수 있다.

질환 진행에 따른 치료비용의 차이

질환의 진행에 따른 소요비용도 질환이 진행될수록 더 많은 비용이 지출되기 때문에 사전에 선제요법으로 예방하는 것이 더 효과적이다.

경제적인 가치측면에서 상대적으로 어떤 약이 효과적인지 보는 연구이다. 1000명의 환자가 치료를 받는다고 가정해 추적관찰을 해봤다. 연구 진행에 대한 근거는 REVEAL study와 국내 study를 기반으로 했다.

엔테카비르 치료 시, 30년 동안 1000명 기준으로 사망은 347명이 감소했고, 간암은 273명, 비대상성 간경변증은 166명이 덜 발생했다. 비용을 산정하게 되면 당시 하루에 엔테카비어 가격이 5878원이었는데, 약제 치료를 하지 않은 군은 5878원을 사용하지 않아 비용지출이 적은 것 같지만 질환이 진행되면서 30년동안 들어가는 total 비용은 훨씬 많아 진다.

그래서 엔테카비르 치료제를 복용한 사람은 그렇지 않은 사람보다 하루 3102원의 비용절감 효과가 있었다. 내성발현의 정도에 따라 치료비용을 산정해 봤다.

내성발현의 빈도는 라미부딘>테비부딘>엔테카비르 순이다. 내성이 적은 엔테카비르와 내성이 높은 라미부딘의 치료비용은 엔테카비르를 썼을 때 하루에 2893원의 경제적인 효과를 보게 됐다.

내성이 조금 높은 테비부딘과 엔테카비르를 비교했을 때 엔테카비르가 하루에 1719원 정도 비용 효과적이었다. 결론적으로 약제 치료를 안 한 경우보다 한 경우가 비용효과적 이고, 초기 약가는 조금 더 비싸지만 내성이 적은 약제가 질환의 진행되는 전체치료비용 소모에서 더 비용경제적인 효과가 있었다.

비용 효능 대비 효과적인 약제

결론적으로 비용 효능 대비 효과의 연구는 만성B형간염의 초치료부터 치료를 안 하는 것 보다는 치료를 하는 것이 30년을 봤을 때 질환의 진행에 따르는 비용지출보다 더 훨씬 좋다는 것을 증명했다.

치료에 있어서도 효과적인 항바이러스제를 쓰는 것이 약제는 조금 더 비싸지만 장기적으로 볼 때 약제내성이나 질환 진행의 감소에 따른 의료비용 절감효과가 있다는 것을 증명했다. 항바이러스 치료 중 불충분한 반응을 보이는 환자에서 적절한 약제 교체도 비용대비 효과적임을 증명했다.

▲ 증례 2

김유석: 심사평가원의 심사위원 중 전문가가 없나?

좌장: 간 전문의가 아닌 심사위원들이 가이드라인의 한 문장을 문제 삼아 이의신청과 대한간학회 공문 등 전문가들의 의견을 무시하고 있다.

임영석: 사실 제일 안타까운 건 환자들이다. 유병철 교수의 사례에서도 보았듯이 환자들은 나빠지는 걸 알면서도 삭감을 피하기 위해 어쩔 수 없이 단독요법보다 더 열등한 병용요법을 사용하고 있다.

김유석: 암환자와 관련 심의를 하는 곳에 가보면 학문적으로 환자들에게 도움이 되는 논의가 많았다. B형간염 치료제와 관련 조금 이해가 안 되는 부분들은 나름대로 준비하도록 하겠다.

안상훈: 암치료의 신약들이 나오면서 굉장히 많은 비용이 급여로 지출 되고 있는 반면에 암환자들이 필요한 지지치료, 정신적인 치료에 대한 비용은 거의 지불이 안되고 있다.
 

대부분 외국의 고가의 약인데, 얼마 남지 않은 잔여생존을 위한 supportive care에 대한 비용으로 효과적인 지불이 됐으면 한다. 제한된 재정인건 알지만 효과적으로 사용하는 방안을 강구해야 한다.

의료비를 효율적으로 사용할 수 있도록 비용효과적인 약제 선택과 진행이 많이 된 간경변증 및 간암 환자들을 위한 건강보험적용이 필요하다.

김영숙 국장: 대부분 병용요법을 삭감하는데 단독요법을 삭감하는 것이 의외였다. 기존의 정책 간담회와는 다른 부분이 많은 것 같다.

기존에 급여 개선을 요구한 부분이 대부분 비용때문에 막혔던 것들인데 오늘은 비용측면에서도 효과적이고 장기적으로 보면 의료비용이 절약되는 좋은 제안으로 생각된다.

 

 


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