건정심, '2014 선택진료·상급병실 개선 및 수가체계 개편안' 의결
4대 중증질환 보장강화 계획도 확정…"소요 예산만큼 환자부담 경감"
올 하반기부터 선택진료비와 상급병실료에 대한 환자부담이 대폭 줄어들고 캡슐 내시경 등 4대 중증질환 관련 5개 항목에 대한 보험급여가 적용된다.
건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 8일 서울 불광동 한국보건사회연구원에서 13차 회의를 열고 '2014년 선택진료·상급병실 개선 및 수가체계 개편안'을 의결했다.
또한 캡슐 내시경 등 4대 중증질환 관련 5개 항복에 대한 급여 적용 방안도 확정했다.
선택진료비 평균 35% 감소…일반병상 기준 6→4인실로
보건복지부는 2015년~2016년에는 선택의사 지정 비율을 병원별 80%→ 진료과별 30%로 단계적으로 축소할 방침이며, 2017년에는 비급여 선택진료비를 폐지하고 기존 선택진료를 100% 건강보험제도로 전환(급여화)할 계획이다.
올 8월부터, 선택진료비가 평균 35% 감소되고 9월부터는 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확대될 예정이다.
이에 따라 기존보다 일반병상이 약 2만 1000개 증가해 병원급 이상의 일반병상 비율 평균이 74%→83%까지 확대되며, 상급종합병원 일반병상 비율 역시 65%→74%로 확대될 것으로 추산된다.
더불어 내년부터는 모든 상급종합병원의 최소 70% 이상 일반병상 확보 의무화를 추진한다는 것이 보건복지부의 계획이다.
이번 선택진료비 환자본인 부담 경감 및 일반병상 기준 완환 결정에 따라, 현재 4인실, 6~11만원, 5인실, 4~5만원 수준인 상급종합병원 환자본인부담금이 2만 4000원과 1만 3000원 수준으로 낮아질 것으로 예상된다.
선택진료 환자부담금은 평균 35% 가량 감소하는 것으로 추산되지만, 항목별로 축소율이 달라 수술을 받는 경우만 보면 선택진료비가 50% 가까이 감소하는 것으로 예측된다.
"의료계 손실보전 및 중증환자 서비스 강화 위한 수가개편 추진"
보건복지부는 "이번 제도개편으로 인한 의료계 손실, 약 7460억원(상급병실료 축소 2030억, 선택진료 축소 5430억)을 보전하면서도, 의료 서비스의 질적 수준을 제고할 수 있도록 중증환자에 대한 의료서비스를 강화하는 수가 개편방안을 추진하겠다"고 밝혔다.
보건복지부는 상급병실의 경우 4·5인실 상급병실료 차액이 사라지는 대신, 향후 4인실 기준으로 입원 환경이 개선되고, 특수병상 등을 통해 더욱 우수한 입원 서비스가 제공되는 방향으로 입원료 수가를 개편할 계획이다.
보건복지부는 우선, 기본입원료 수가를 2~3% 인상하고 4·5인실 입원료를 기본 입원료의 160%, 130% 수준으로 신설할 방침이다.
이에 따라 상급종합병원(간호2등급) 4인실 기준 수가는 8만 490원, 5인실은 6만 5400원 수준이 될 것으로 예상되며, 환자는 이 금액의 5~30%(중증질환 등 본인부담산정특례 환자 는 5% 또는 10%, 일반 입원환자 20%, 상급종합병원 4인실 입원환자 30%)만 부담하게 된다.
면역이 억제된 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리해 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가를 10~150% 인상한다.
상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자동실 입원료, 모유수유관리료 등도 50%가량 인상한다.
보건복지부는 이에 따라 "입원료 개편을 통해 환자들의 4·5인실 입원비용은 대폭 축소되고, 장기적으로는 병원에 격리실 등 특수병상이 확대되어 원치 않는 상급병실 이용이 감소할 것으로 기대된다"고 밝혔다.
고도수술 및 처지 수가 인상…중증환자 대상 서비스 수가 조정
선택진료와 관련해서는 고도의 수술과 처치 등의 수가 인상과, 중증환자를 대상으로 한 의료서비스의 수가 조정을 추진한다.
첫째로, 그동안 상대적으로 수가 수준이 낮아 적자 양상을 보이던 고도의 수술·처치·기능검사 등의 수가를 인상(1600여 항목, 13~50%인상)해, 고도 수술분야의 발전과 안정적인 의료서비스를 제공하고 진료과별 불균형을 해소하겠다는 것.
둘째로, 그동안 수가수준이 낮거나 수가 자체가 없어 활발히 이루어지지 못한 중증환자 대상의 의료서비스도 개선된다.
중증암환자를 대상으로 4~5명의 의사가 동시에 진료하는 암환자 공동진료, 영양불량환자에 대한 집중관리를 통해 합병증 감소 및 생존율을 증가시킬 수 있는 집중영양치료료 등을 신설했다.
신설기준에 따르면 중증암환자를 의사 5인 이상이 공동으로 진료할 경우 수가는 14만 1510원(본인부담 7000원), 집중영양치료료의 경우 3만 6870원(상급종합, 본인부담 7370원) 등으로 추산된다.
보건복지부는 이와 함께 "현재 월 1회만 인정되던 입원 중 협력진료를 최대 5회(병원 2회, 종합병원 3회, 상급종합 5회)까지 확대하고, 한 번에 여러 수술이 동시에 이루어지는 경우의 수가도 인상(제2, 3 등의 수술의 보상을 50%→70%로 개선)해 고난이도 행위가 좀 더 원활하게 이루어지도록 했다"고 설명했다.
총 예산 6550억원 소요…환자부담 6070억원 경감
이번 수가개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 6550억(상급병실 1,840억, 선택진료 4,710억) 수준으로 이는 2014년도 보험료 결정 시(2013년 6월)에 반영됐다.
보건복지부는 "수가개편에 따른 환자부담 증가는 연간 약 1390억 정도이나, 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 7460억 규모인 점을 감안하면, 실제 환자부담은 6070억 정도 경감되는 셈"이라고 밝혔다.
이어 "수가개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택진료 개편은 8월1일, 상급병실 개편은 9월1일자로 시행할 예정"이며 "제도 시행 6개월 시점에서 수가조정 효과를 모니터링해, 필요시 추가적인 수가조정 등 후속조치를 검토할 예정"이라고 전했다.
아울러 "이번 수가개편은 3대 비급여 제도개선의 2017년까지 단계적 이행과제 중 2014년도 추진사항으로, 내년 이후에도 선택진료 단계적 축소, 상급종합병원 일반병상 비율 확대 등을 지속 추진 예정"이라고 덧붙였다.
캡슐내시경·풍선소장내시경 등 5개 검사 및 시술 급여 전환
우선 위·대장내시경으로는 확인할 수 없는 소장부위의 병변을 확인하는데 유용한 '캡슐내시경 검사'가 급여로 전환된다.
위·대장내시경으로 병변을 확인할 수 없으나 '소장 부위의 출혈이 의심' 되어 실시한 경우에는 필수 급여화하고, '크론병, 소장종양, 기타 소장 질환이 의심'돼 실시하는 경우 선별급여화해 본인부담율 80%가 적용된다.
환자 본인부담금은 원인불명 소장출혈의 경우 130만원에서 10만 7000만원으로, 크론병·소장종양·기타 소장 질환은 130만원에서 42만 9000원으로 줄어들게 되며, 연간 약 2800명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
소장의 조직검사, 용종절제 및 지혈 등 소장 질환의 직접적인 시술 및 처치가 가능한 '풍선 소장내시경(내시경 말단에 부착된 풍선을 부풀려 소장벽에 고정하여 소장을 잡아당기면서 내시경을 밀어 넣는 방식으로 실시하는 내시경)'도 급여로 전환된다.
환자 부담금(소장지혈 기준)은 200만원에서 15만 6000원으로 줄어들게 되며, 내시경적 처치 및 시술이 필요한 연간 700여명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
심장 이식 후 거부반응 여부 및 심근염, 심근병증 등 심근질환의 진단에 필요한 '심근 생검검사'도 급여로 전환돼, 환자 부담금(심장이식환자 기준)은 125만원에서 3만원으로 줄어들며, 연간 520여명의 심장이식자 및 심근 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
또한, 암세포가 뼈에 전이가 되었는지 여부를 진단하는데 사용되는 '뼈 양전자단층촬영(F-18 bone PET)'은 선별급여로 전환된다.
이 검사는 뼈스캔(Bone Scan) 등 뼈 전이 여부를 확인할 수 있는 기존 검사 보다 진단의 정확도는 높으나 소요 비용이 비싼 검사로, 급여 전환으로 환자 부담금(전신촬영, 행위료 기준)은 61만원에서 38만 6000원으로 줄고, 연간 1200명의 뼈 전이 의심 암환자가 혜택을 받을 것으로 기대된다.
보건복지부는 "이번 4대 중증질환 보장 항목으로 약 5200명의 환자가 혜택을 받고 연간 약 20억원의 보험재정이 소요될 것"으로 예상하고 "선별급여 결정 항목에 대해서는 매 3년마다 주기적으로 재평가를 실시하고 그 결과에 따라, 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환 여부를 검토하겠다"고 밝혔다.
