[논문리뷰] 후향 연구 결과를 중심으로…
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  • 승인 2014.07.28 11:06
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새로 진단받은 비판막성 심방세동 환자에서
와파린 대비 다비가트란 치료 요법이 높은 치료지속률 보여

비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 발생을 예방하기 위해서 가장 흔하게 사용되어 온 약제는 와파린이다.

하지만 와파린은 치료범위(therapeutic window)가 좁고, 출혈발생의 위험, 지속적인 INR 모니터링, 식이습관의 조절 등의 단점 때문에 순응도와 치료지속률에 제한이 있어왔다.

와파린 이후 60년만에 개발된 신규경구용 항응고제들은 출혈 위험을 높이지 않으면서도 와파린 대비 뇌졸중·색전증 발생 및 전체 사망률을 유의미하게 줄여줄 수 있음을 보여왔다.

또한 INR 모니터링이 필요하지 않고 식이에 영향을 받지 않아 실제 임상에서 사용시 와파린에 비해 여러 장점을 가지고 있다.

신규 경구용 항응고제 중 가장 먼저 개발된 약제는 다비가트란 에텍실레이트(제품명: 프라닥사)다.

▲ 김영대 조교수(연세의대 신경과학교실)

다비가트란의 두 가지 고정용량(110mg 1일 2회 요법/150mg 1일 2회 요법)과 오픈라벨 와파린을 비교한 대규모 임상연구인 RE-LY 연구를 통해, 와파린 대비 뇌졸중 및 전신색전증 발생 감소에 있어 다비가트란 150mg은 우월성을, 110mg은 비열등함을 입증했다. 또한 두 용량 모두 출혈성 뇌졸중 발생률은 와파린 대비 크게 감소시킨 것으로 나타났다.

다비가트란이 와파린과 비교해 효과와 안전성 면에서 우수한 것으로 나타났지만, 이 같은 특징이 높은 복약순응도와 치료지속률로 이어질 수 있는지에 대해서는 명확히 밝혀진 바가 없었다.

최근, 비판막성 심방세동 환자에서 와파린과 다비가트란의 치료지속률을 조사한 연구인 '새로 진단받은 비판막성 심방세동 환자에서 다비가트란으로 치료했을 때 와파린 대비 높은 치료지속률(Higher Persistence in Newly Diagnosed Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients Treated With Dabigatran Versus Warfarin)'이 2013년 6월, 미국심장학회 저널인 <Circulation: Cardiovascular quality and outcome>지에 게재됐다.

이 연구는 비판막성 심방세동 환자에서 다비가트란과 와파린의 치료지속률을 비교한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다. 연구의 주요 내용과 임상적 의의를 살펴보도록 하겠다.

비판막성 심방세동 환자에서 와파린과 다비가트란 치료지속률을 비교한 최초의 연구

분석 대상환자는 외래 및 입원환자, 그리고 약국 데이터를 포함하는 미국 국방부(Department of Defense)의 장기간 진료기록 및 행정 청구기록을 이용해 후향적으로 추출했다. 색인일(index date)은 다비가트란 출시일이였던 2010년 10월 28일부터 2012년 6월 30일내에 다비가트란 혹은 와파린을 처음 처방한 날짜로 정의했다.

또한 색인일 12개월 이전에 어떤 항응고제를 처방받은 적이 있는지를 조사해 치료과거력이 없음을 확인했고, 색인일 전 3개월이내에 비판막성 심방세동에 대한 청구항목 요청이 있었던 경우는 새롭게 진단된 심방세동으로 정의해 본 연구분석에 포함시켰다.

연구에서 치료 시작일은 색인일로 정의됐으며 어떤 약을 처방 받았는지에 따라 양군으로 분류했다. 둘 중에 한가지 약제를 복용하다가 중단한 경우에는 치료 중단으로 정의했고 약제를 새롭게 변경한 경우 기존 약제를 중단한 날짜를 새로운 약제 시작시기로 정의했다.

비판막성 심방세동 환자들 중 해당기간 동안 8만 6210명이 다비가트란 또는 와파린을 처방받았고 이들 중 5만 5948명(64.9%)이 과거 치료 경험이 없이 처음으로 약제를 시작한 것으로 확인됐다.

그중 2만 6139명(46.7%)은 다비가트란이 처방됐으며, 2만 9809명(53.3%)은 와파린이 처방됐다. 5145명(5.97%)은 비판막성 심방세동을 새로 진단 받은 것으로 확인됐고, 이들 중 3370명(65.5%)은 다비가트란으로, 1775명(34.5%)은 와파린으로 치료를 시작했다.

새롭게 진단받은 비판막성 심방세동 환자, 6개월·9개월·12개월 치료지속률 모두 와파린 대비 높은 것으로 나타나

30일 처방간격 및 60일 처방 간격을 기준으로 다비가트란과 와파린 치료군을 비교했을 때, 와파린을 처방 받은 환자들은 다비가트란으로 처방 받은 환자들에 비해 연구기간 도중에 치료를 중단할 가능성이 더 높았다(30일: 55.6% vs. 35.6%, 60일: 44.3% vs 25.9%)<표 1>.

<표 1>매칭 전 치료중단율 및 전환율

  30일 처방 간격 60일 처방 간격
다비가트란 와파린 다비가트란 와파린
N 3370 1775 3370 1775
치료중단, N(%) 1199(35.6) 987(55.6) 874 (25.9) 787 (44.3)
변환, N(%) 71(2.1) 92(5.2) 72(2.1) 93(5.2)
변환/중단, % 5.9 9.4 8.2 11.8
검열된(Censored), 환자수 (%) 2171(64.4) 788(44.4) 2496(74.1) 988(55.7)

색인 치료(index treatment)를 중단한 환자 중에서 치료제를 전환한 환자의 비율도 와파린 처방 환자에서 더 높았다(30일: 9.4% vs. 5.9%, 60일: 11.8% vs. 8.2%).

두 치료군 간 환자특성의 불균형으로 인한 치료 결과의 차이를 배제하기 위해 본 연구에서는 두 군간 propensity score (PS) 매칭(PS-Matched)을 통한 추가분석을 시행했다. 30, 60일 처방 간격시 다비가트란 치료 환자의 치료지속률이 모든 기간(6·9·12개월)동안 와파린 처방 환자보다 높았다<표 2>.

<표 2>PS-Matched환자의 치료지속률

  30일 처방 간격 60일 처방 간격
기간 다비가트란 와파린 다비가트란 와파린
N 1745 1745 1745 1745
6개월 치료지속률, % 63.9 41.3 71.8 53.3
9개월 치료지속률, % 56.3 30.7 66.9 44
12개월 치료지속률, % 50.3 24.1 63.3 38.8
P value <0.001 <0.001

 

다비가트란 처방 환자는 와파린 처방 환자보다 훨씬 더 긴 치료지속률 중앙값을 갖고 있었다(30일 간격 사용: 389일 vs. 135일; P<0.001, 60일 간격 사용: >400일 vs. 222일; p<0.001).

분석 대상 환자들 중 CHADS쐝 score가 2 미만인 경우 와파린군과 다비가트란군 모두 CHADS쐝 score가 2 이상인 환자들에 비해 치료지속률이 낮은 것으로 나타났다.

CHADS쐝 점수가 2점 미만인 다비가트란 처방 환자는 30일(62.1% vs. 65.9%; 47.3% vs. 52.0%)과 60일(69.4% vs. 74.0%; 60.1% vs. 65.1%) 치료 간격으로 분석했을 때 CHADS쐝 점수 2점 이상인 환자에 비해 6개월 및 12개월 치료지속률이 모두 더 낮았다. 와파린 처방 환자에서도 30일(6.9% vs. 43.0%; 20.2% vs. 25.3%)과 60일(33.8% vs. 40.3%) 치료제 간격으로 분석했을 때 동일한 경향이 관찰됐다.

논 평

오랜기간 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 치료에 사용되어 왔던 와파린과 신규경구용 항응고제인 다비가트란의 치료지속률에 대한 연구는, 와파린 치료가 가진 단점을 다비가트란이 개선시킬 수 있다는 객관적 근거를 제공해 주었다는데 의미가 있다.

대규모 청구 데이터베이스를 사용한 이번 분석의 핵심적인 소견은 비판막성 심방세동 환자들 중 30일, 60일 치료 간격 모두 6개월·9개월·12개월 시점에서 다비가트란 치료를 받은 경우에 와파린 치료를 받은 경우보다 일관성 있게 더 높은 치료지속률을 유지할 수 있었다는 것이다.

즉, 다비가트란은 동반 출혈 위험의 증가 없이 뇌졸중을 감소시키는 더 우수한 효과에 더해, 치료에 대한 환자의 지속률을 증가시킴으로써 더 나은 치료효과를 기대할 수 있다는 것이다.

전 세계 인구의 1%가 심방세동을 겪고 있는 만큼 심방세동은 가장 흔한 부정맥 질환이며, 전체 뇌졸중 환자 6명 중 1명이 심방세동에 기인한 것으로 알려져 있다. 환자 특성에 맞는 맞춤 치료가 지속적으로 유지된다면 더욱 효과적인 치료 효과를 기대할 수 있을 것이다. 

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