의협신문-대한간학회 공동 정책간담회
▶장소 : 서울 팔래스호텔
좌장: 전 세계적으로 대략 2.8%, 즉 1억 8500만명 이상의 인구가 C형간염에 감염돼 있다. C형간염은 만성간염, 간경변증 및 간암의 주요 원인이다. 최근 새로운 항바이러스 약제의 성공적인 개발로 C형간염의 완치는 눈앞에 다가온 현실이 되어가고 있다. 오늘 우리나라에서 C형간염의 현황과 관리에 대해 심도 깊은 토론을 해 볼 수 있는 기회를 마련해준 대한간학회와 의협신문에 감사드린다.
2012년도 통계청 사망률자료에 의하면 간질환 사망률이 우리나라 인구 10만명 당 36명이다. 이는 전체 사망률의 14.7%을 차지하며 자살이나 폐렴에 의한 사망률보다 높다. 간질환이란 간암과 간질환을 모두 합한 것을 의미하며 간질환의 원인 중 약 20%가 C형간염에 의한 것이다. 따라서 C형간염을 적극적으로 관리하며 간질환에 의한 사망률을 감소시키는 것은 국민건강증진에 중요한 부분이다.
그러나 현재 C형간염은 국가감염병 분류상 지정감염병 24종에 포함돼있어 표본감시를 하는 정도 외에는 정부에서 관리가 이루어지지 않고 있고, 만성질환관리과의 홈페이지를 살펴보아도 C형간염은 물론 B형간염을 포함한 만성 간질환에 대해서는 언급도 되어있지 않은 실정이다. 이는 국가적으로 간질환에 대한 체계적 관리의 부재를 의미하며 개선이 필요한 부분이다.
C형간염이 무증상인 경우가 많고, 증상을 느끼면 벌써 질환의 말기 단계에 있어 생존율감소와 비용증가를 유발하는 질병이라는 점에서 국가검진에 적절히 포함하는 문제를 고려해야 할 시점이다. 국가검진 항목 선정에는 당연히 근거에 기반한 엄격한 원칙이 적용돼야 하며 C형간염 검사를 생애전환기 검진 항목으로 선정하는 문제에 대해 오늘 이 자리에서 논의해보고자 한다.
| < 주제발표 1 > C형간염 감염실태 및 국가 관리체계 |
< C형간염바이러스 감염의 국내 현황 >
우리나라 1995년~2000년까지의 몇 개의 건강검진 데이터를 보면 40세 이상에서 1.29%로 약 19만 3000명 정도가 항체 양성률을 갖고 있었다. 이는 40세 이상에서 C형간염 유병률이 높음을 보여준다.
2009년도에 국내 29개 검진센터에서 20세 이상 성인 검진자 29만 1314명을 대상으로 보고된 HCV 유병률은 0.78%였고, 나이에 따라 증가하는 양상을 보여 20대와 30대에 유병률은 0.5%로 낮았지만 60대에서 1.5%, 70대에서 2%가 넘게 나왔다. 또 지역에 따른 유병률의 차이를 보인 점이 흥미로운 소견이었는데 부산·경남·전남이 나머지 지역에 비해 유의하게 높은 유병률을 보였다.
한편 국민건강보험공단 자료에서 C형간염으로 진단되어 진료받은 사람은 약 0.1~0.2%로 검진자 유병률의 1/7 밖에 안된다. 이는 C형간염을 인지하고 진료가 이루어진 경우가 낮음을 시사하는데 이러한 사실은 우리나라 뿐 아니라 미국이나 유럽에서도 C형간염의 인지도가 낮아서 진단과 치료에 주된 문제점으로 인식돼왔고 또 개선책이 실행되고 있다.
C형간염은 현재 국가 전염병 관리 체계에서 지정 감염병으로 분류돼 있고 표본감시 대상이다. 2001~2013년 국내 873개 표본감시기관에서 보고된 건수를 살펴보면 2000년도 초반에는 2000건 정도였다가 2008, 2009년에는 6000건으로 3배 정도 증가했다. 요즘에는 약간 줄어들어 3000~4000건 정도 보고되고 있다.
그러나 이 수는 표본감시 방식이 바뀌어서 줄어든 것이다. 즉 초기에는 1000개의 기관에서 검증을 하다가 요즘에는 167개의 규모가 큰 병원에서만 표본을 보고하기 때문으로 줄어든 것처럼 보이지만 실제 환자수가 줄었음을 나타내는 것은 아니다.
C형간염의 전염은 혈액을 통해 이뤄진다. HCV에 오염된 혈액, 혈액제제의 수혈이나 장기이식, 정맥주사 약물남용, 불안전한 주사, 오염된 주사기나 바늘에 찔리는 경우, 소독이 적절히 되지 않은 피어싱·침술·문신, 소독이 적절히 시행되지 않은 외과수술·내시경검사·치과치료 등의 의료시술, HCV 감염자와의 성접촉, HCV에 감염된 산모로부터 신생아로의 수직 감염 등이 있다.
최근 우리나라 2회 이상 헌혈자대상에서 C형간염 발생률은 2001년 10만명당 6.8건, 2009년 0.8건으로 감소하고 있어 현재 수혈로 인해 C형간염이 전염될 가능성은 거의 차단되어 잘 관리가 되고 있음을 알 수 있다.
요약
국내 유병률은 검진자 0.84%, 진료자 0.12% (2009년)이며 검진자 유병률은 전체인구를 정확히 대변하기 어렵지만 근접하다. 진료자 유병률은 실제 C형간염을 인지하고 병원진료를 받는 자이기 때문에 그만큼 C형간염의 인지도가 낮음과 진료기회를 잃어버릴 가능성이 높음을 보여준다. 국내 유병률은 나이가 증가할수록 유병률도 증가하며 고유병률 지역이 있다(전남, 부산, 경남, 경북)．
<C형간염의 임상경과, 치료효과 및 질병부담>
급성C형간염에서 자연 치유되는 경우는 약 30%정도이며 70%가 만성으로 진행하는데 이들 중 매년 약 2.5%가 심각한 질환상태, 즉 간경변증이나 간암으로 진행된다. 감염기간이 5년일 때 약 13%의 진행률을 보이며 10년이 넘어가면 26%의 진행률을 보인다. 또 20대보다 40세 이상이면 더 빨리 진행이 되는 것을 볼 수 있다.
즉 나이가 들수록 질환이 가속화될 수 있다. 또 남자, 음주자, 다른 바이러스 중복감염, 인슐린 저항성이나 비만이 있는 분들, 면역 억제자, 장기이식 수혜자, ALT라는 간의 염증수치가 상승된 경우, 및 유전적인 요인들이 C형간염의 질환진행에 영향을 미친다. 우리나라는 알코올 섭취가 높고 비만환자들이 늘어나는 상황이다. 이는 C형간염에 감염이 될 요인들이 늘어날 수 있다는 것을 보여준다.
국내 만성 HCV 감염자 1137명을 55.2개월 관찰한 결과 1년에 2.0~2.5%정도가 심한 질환상태로 진행하는 것으로 보고됐다. 3, 5, 10년 동안의 누적 질병 진행률은 6.3%, 12.9%, 26.1% 였다. 전체 1137명 중 490명(43.0%)이 항바이러스 치료를 했을 때 지속 바이러스 반응률(SVR)은 60.4%이 나왔다. 이는 60%정도가 확실하게 완치가 된다는 의미이다.
5년 누적 질병 진행률 중에서 SVR을 보이지 않은 경우는 13.0%였으며 SVR을 보인 경우는 3.7%였다. 또 항바이러스 치료를 받지 않은 경우와 치료를 받은 경우를 보면 10년 누적 질병 진행률은 37.4%와 10.7%였다. 이는 치료를 받으면 질환이 진행하는 것을 분명히 막을 수 있다라는 것을 보여준다.
요약
C형간염은 만성으로 진행하는 경우(약 70%)가 자연치유(약 30%)보다 훨씬 많다. 만성간염 중 매년 약 2.5%가 심각한 질환상태로 진행한다. 그러나 항바이러스 치료를 받는 경우 질환진행이 억제된다. 특히, 치료 성공 시 5년 누적질환진행률은 약 4%로 줄어든다. 즉, 일찍 발견하고 치료하면 완치율이 높고 질병부담이 감소한다.
<C형간염에 대한 국가관리체계>
질환관리 및 예방을 위한 국가의 역할에는 질병 통계 및 감시(Statistics and Surveillance), 예방 및 진료가이드라인 제시(Guidelines and Recommendations 제시), 교육과 홍보를 위한 자료제공, 연구과제 제시 및 연구비 보조 등이 포함된다.
미국과 영국의 C형간염 국가관리체계를 보면 다음과 같다. 먼저 미국 CDC(Centers for Disease Control and Prevention)는 Infectious disease office에서 바이러스 간염을 총괄하여 다루며 HIV(에이즈), 성매개 감염병(sexually transmitted disease), 결핵 등과 같은 비중으로 다루고 있어 간염의 중요성을 인식하고 체계적으로 대처하는 모습이 우리나라와는 대조적이다.
이 CDC홈페이지에는 일반적인 수준을 넘어서 프로페셔널 한 정보도 제공하며 환자 스스로 C형간염 감염위험도를 측정할 수 있는 프로그램이 있고 매년 C형간염에 대한 통계상황을 업데이트하는데 이러한 통계를 NNDSS(National Notifiable Disease Surveillance System)와 NETSS(National Electronic Telecommunications System for Surveillance)와 연계해서 surveillance(감시)하고 있다.
영국의 경우 HPA(Health Protection Agency)라는 곳에서 통계와 감시 역할을 하고 있다. 영국은 고위험군인 제소자들을 대상으로 전국적 검진 결과를 매년 발표하며 C형간염 항체검사를 시행하면 그 검사 결과를 보고하도록 돼 있다. 즉 영국 전체의 항체 양성률이 보고되므로 국가가 잘 관리할 수 있는 시스템이다.
우리나라의 C형간염 관리체계와 문제점
우리나라 질병관리본부 홈페이지를 보면 감염병 관리, 감염병감시, 역학조사, 질병예방, 국가검진, 감염병 연구, 알림 및 자료 등으로 구축돼 있다. C형간염은 법정 감염병 6개군 중 지정 감염병으로 현재 표본감시 대상이다.
이는 표본감시기관에서 환자, 의사환자, 병원체보유자를 진단한 경우 7일 이내 관할 보건소에 신고 해야 하는 것을 의미한다. 이것은 C형간염이 3군 감염병으로 지정돼 국가의 관리를 강하게 받고 있는 결핵이나 에이즈 같은 질환에 비해 질병부담이 결코 적지 않음에도 불구하고 관리는 소홀함을 보여준다. 또 간질환을 체계적으로 관리하는 부서의 필요성을 제시한다.
성인에서 일반 및 생애전환기 건강검진 항목중에서 C형간염은 포함돼 있지 않다. 그러나 질병부담과 선별검사의 실행용이성 및 치료의 성공률이 높음을 고려할 때 C형간염은 국가 건강검진원칙에 대한 평가내용의 대부분을 충족하고 있다. 또 전염병이지만 예방접종이 없다는 점에서 보유숙주 관리가 필요하다.
C형간염의 고위험군이 잘 알려져 있지만 선별검사가 잘 이루어지지 않는 이유 중 하나는 보험삭감 문제 때문이다. 간기능이 정상이라도 심각한 간질환이 있을 수 있음에도 현재 보험급여 기준으로는 간수치가 정상이면 C형간염 항체검사가 보험급여가 되지 않으며 B형간염과 중복감염도 있는데 동시에 검사하면 삭감되는 경우가 많다.
게다가 감염자도 자신이 감염자인지 모르는 경우가 많으며, 또, 감염자들이 대게 사회경제적으로 낮은 계층인 경우가 많아서 이에 따라 감염자의 치료 접근성이 낮다. 즉, 감염자들에게만 진단과 치료를 맡기기 어려운 현실이다.
따라서, 국가와 사회가 나서서 감염자를 발굴하고 적극적으로 치료해 줄 필요가 있으나, 현재 우리나라에서는 공적자원의 배분에서 C형간염은 우선순위가 낮은 것이 문제다.
효율적인 C형간염 관리를 위해 감염자(보유숙주)를 효과적으로 알아내야 하며 감염자가 C형간염을 전파하지 않도록 해야 한다. 또 감염자를 신속하게 치료할 수 있어야 하며, 고위험군이 전염되지 않도록 해야 한다. 이를 위해서 대중 및 의료공급자에 대한 교육 및 홍보가 필요하며 감염자 선별 및 치료를 위한 국가적 역할이 시급하다.
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패널토의 ▶성창현 : 우리나라 질병관리본부는 미국 CDC랑 비교하기는 상당히 수준차이가 많이 난다. 또 질병관리본부의 조직이 이제 한 10년정도 밖에 되지 않았다. 이는 미국과 영국과는 비교할 수 없는 이유이기도 하다. C형간염이나 간질환이 감염병에 들어가 있음에도 잘 관리 되지 않는 이유 중의 하나는 에이즈나 결핵과는 다르게 만성질환관리를 해야 하는 질환이기 때문이다. 따라서 C형간염의 관리를 위해서는 감염병관리과 뿐 아니라 만성질환관리과에서도 관심을 갖고 관리의 주체를 좀더 확실히 할 필요가 있다. ▶김창욱 : 미국 CDC의 고용 인원을 봤더니 1만 5000명이 넘는다. 우리나라 질병관리본부 인원을 봤더니 600명을 조금 넘는다. 미국 인구가 3억이 넘으며 우리나라 인구가 5000만명이라는 점에서 봐도 적은 인원이라는 것이다. ▶성창현 : 질적으로도 엄청난 차이가 있는 것이 사실이다. 우리나라 규모에서 보면 제대로 방향을 잡아서 10년 정도 더 가야 한다고 본다. 정책적으로도 근거에 기반한 자료를 만들어내는 투자이기 때문이다. 미국 CDC랑 비교를 하면 단지 인원뿐만 아니라 예산과 민간의 여러 연구자들과의 네트워크 같은 것을 강화할 필요가 있다. 때문에 간질환을 일부러 그렇게 놓은 것은 아니라고 말하고 싶다. ▶좌장 : 정부가 정책을 고민할 때 파트너를 적절한 전문집단과 의사소통을 해야 한다. 대한간학회가 컨센서스를 잘 만드는 모범적인 학회로 대정부 파트너로 잘 역할 할 수 있다고 생각하는데 대정부 파트너가 불확실하여 의사소통에 어려움이 있다. ▶김창욱 : 국가건강검진을 보면 현재 C형간염은 검진대상은 아니다. 그런데 C형간염은 국가건강검진에 나와있는 사항 중 '조기에 발견 해서 치료가 가능하고, 조기에 진단할 수 있고 조기에 발견했다는 근거에 대한 치료와 관리법'이 있다는 점에서 들어 맞는다. 그렇지만 유병률이 5% 이하여서 아직 국가에 중요한 건강문제에서 제외 된 상태이다. C형간염 바이러스는 우리나라 만성간염 간경변증과 간세포암종의 주요 원인 중 하나이고 전염병이지만 아직 예방접종이 없다. 또 고위험군이 비교적 뚜렷하다. 그래서 고위험군 관리가 필요하다는 얘기가 된다. 효율적인 C형간염 관리를 위해서는 우선 감염자를 효과적으로 알아내는 것이 중요하다. 또 감염자가 C형간염을 전파하지 않도록 해야 되고, 감염자를 신속하게 치료할 수 있어야 한다. 고위험군이 전염되지 않도록 해야 되는데 그렇게 하기 위해서는 대중 및 의료공급자에 대한 교육이나 홍보가 필요하고 감염자 선별 및 치료를 위해서 환자들한테만 맡겨서는 안된다. 즉, 국가적인 역할이 필요한 상황이다. ▶성창현 : HCV양성률에 대한 데이터가 국민건강보험공단에서 하는 일반검진에서 온 데이터는 아닌 것 같다. ▶이정일 : 그건 국민건강보험공단에서 하는 일반검진이 아니라 환자들이 개별적으로 돈을 내고 하는 건강검진이다. ▶김창욱 : 한 가지 얘기하고 싶은 것은 C형간염이 다른 질환과 달리 전염병 질환이라는 것이다. 또 B형간염하고 다른 것이 예방접종이 없는 상황이라는 것이다. 그래서 검진을 잘 디자인 한다면 높은 비용효과성을 발휘할 수 있다는 것이 나중에 또 토의가 될 것 같다. 그리고 완치를 시킬 수 있다는 점이다. ▶좌장 : 사실은 만성병의 완치라는 것이 비용효과성을 가장 높이는 방법이다. 당뇨나 혈압은 life-long control해야 하는 거니까 비용이 많이 드는 것이 사실이다. C형간염은 3개월, 또는 6개월만 치료를 하면 완치가 90%니까 비용효과성은 앞으로 점점 더 커질 것이다. 남은 여생을 병 없이 사는 것이기 때문이다. ▶성창현 : 쟁점은 '무증상 일반인한테 선별검사를 다할 것이냐'이다. 무증상 일반인을 대상으로 하는 스크린 영역과 의사가 실제로 고위험군을 대상으로 해야 되는 치료의 영역이 현장에서는 되게 모호한 경우가 많다. 무증상 일반인을 대상으로 한 스크리닝 도입을 위해서는 엄격한 과학적 근거가 필요하다． |
| < 주제발표 2 > C형간염에 대한 환자의 인식 및 선별검사의 중요성 |
<C형간염에 대한 낮은 인식도 및 개선책>
우리나라 간질환에서 아직까지 가장 많은 부분을 차지하는 것은 B형간염이다. 그리고 일반적으로 우리나라가 술을 많이 소비하기 때문에 B형 간염 다음으로 중요한 간질환의 원인이 술일 것이라고 생각하는데, 사실은 간질환의 원인으로 술보다도 C형간염이 더 많다. 간암에서 C형간염이 차지하는 부분이 2위이다.
효과적인 환자 발견이 이루어지고 있는지 살펴볼 필요가 있다. 가까운 일본의 경우는 C형간염을 처음에 간과했다가 문제가 되고 있다는 보고서가 많이 나오고 있다. C형간염이 조절이 되지 않았기 때문에 간암이 증가하는 것으로 보인다.
국내 성인 암검진자에서 C형간염에 대한 인지도
국립암센터에서 환자 1만 8636명을 대상으로 2002년~2008년까지 B형간염 및 C형간염에 대한 인지도를 조사했는데, B형간염 보유자(5%, 904명) 가운데 74.2%에서 자신이 보유자임을 알고 있었다. 그러나 C형간염 항체보유자(0.8%, 146명) 가운데 34.9%에서만 감염사실을 알고 있는 것으로 나타났다.
또 대한간학회에서(2013년 4월 23일~5월 6일) 우리나라 성인 남녀 3000명을 대상으로 온라인 설문(95% 신뢰수준에서 표본오차 +/- 1.79%)을 진행했는데, 설문 대상자 10명 중 9명은 C형간염에 대한 검사를 받은 적이 없거나 검진여부를 모르고 있었다.
미국에서의 C형간염 인지도
미국에서도 감염자의 45~85%가 자신이 C형간염에 감염된 사실을 인지하고 못하고 있었다. 이는 C형간염이 대부분 특별한 증상을 보이지 않기 때문이다. 한번이라도 AST/ALT(간염수치)가 올라갔던 환자만을 검사한다고 할 때 대략 50%의 환자에서 진단을 못 받을 수 있다. C형 간염 환자 중 AST/ALT가 지속적으로 정상인 환자의 20~30%에서 심각한 간질환으로 진행되는 것을 고려해야 한다.
미국 CDC 보고서에 따르며, C형간염 환자 중 약 50%가 여러 가지 이유로 병원 진료를 받았음에도 C형간염 진단을 받지 못 했다. 이 때 중요한 것은 진단되지 않고 치료 받지 않은 C형간염 환자는 잠재적으로 감염의 매개체가 될 수 있다는 것이다. 현재 미국은 C형간염 선별검사 방법을 고위험군 대상 검사에서 출생 코호트별 대상 검사로 바꾸어 진행하고 있다.
C형 간염에 대한 인지도 향상을 위한 개선책
전국민 대상 C형간염 정보사업을 활성화 해야 한다. 한 예로 대한간학회는 '간의 날' 행사를 하고 있으며, 매년 후반기에 지역별로 일반인 대상 간질환 강좌를 시행하고 있다. 또 세계간염연맹(World Hepatitis Alliance)에서 주도하는 'Hepatitis Day'가 있는데, 웹사이트에서 campaign material을 배포하고 campaign에 대한 guideline을 제시하고 있다.
우리나라도 세계 간염의 날에 포스터를 만들어 배포하거나 하는 것이 좋겠다. 또 C형간염 고위험군을 대상으로 감염경로, 예방방법 등을 교육해야 한다.
우리나라 실정에 맞게 C형간염에 대한 선입견을 유발하지 않도록 하는 것이 중요하다. 예를 들어 손 따는 것, 부항 뜨는 것(사혈), 칫솔, 공동면도기사용, 타인면도기 사용, 타인칫솔사용, 무분별한 문신, 피어싱, 비위생적인 침ㆍ뜸 등에 대한 교육을 할 수 있다.
<C형간염 선별검사의 비용/효과 분석>
전국민 혹은 고위험군을 대상으로 한 HCV 국가적 선별검사의 비용/효과 분석의 예로는 일본이 있다. 일본의 경우를 통해 알 수 있는 것은 특정 기간에 출생한 전국민을 대상으로 하는 선별검사는 검사하지 않는 것 보다 비용효과가 있었다는 것이다.
우리나라는 2013년 질병관리본부 용역과제 결과에 따르면 C형간염 유병률이 1.9% 이상일 때 집단검진 시의 비용 대비 편익이 집단검진을 실시하지 않았을 때 보다 크다고 보고했다(집단검진 참여율 70%로 가정).
그러나 문제점은 ①단순히 질병을 가격으로만 책정하는 점이었다. 이를 극복하기 위해 일반적인 의료비용/효과분석은 QALY(quality adjusted life year)로 해 질병을 관리함으로써 얻는 생명연장기간과 향상된 삶의 질을 같이 분석해야 한다. 또 다른 문제점은 ②정확한 유병률이 조사돼 있지 않다는 것이다(설문환자의 90%가 검사 해 본 적이 없다고 대답함). ③저자들 또한 C형간염의 자연사가 단순하지 않고 시간에 따라 한 방향으로 진행하지 않아 연구결과에 영향을 미칠 수 있음을 설명했다.
조사 방법의 차이에 따른 우리나라 C형간염 유병률
국민건강영양조사는 대한민국 전체 인구를 대상으로 시도별, 주거지역을 기준으로 층화해 무작위 추출방법을 통해 조사, 혈액을 통한 정확한 유병률 검사가 아닌 설문을 통해 검사한다. 건강보험심사평가원은 건강보험자료를 이용해 의료기관에서 C형간염을 진단받은 환자로부터 유병률을 추정한다.
이밖에 2009년 1월부터 12월 사이 전국 29개 건강검진센터에서 검진을 받은 29만 1314명의 환자를 대상으로 HCV Ab 유병률 조사를 한 결과 Crude 유병률이 0.59%로 나왔다. 이는 건강에 관심이 있는 인구가 대상이라는 점에서 전체 유병률 반영으로 보기에는 무리가 있어 실제 인구에서 유병률이 더 높을 가능성을 제시한다.
<국가적 C형간염 선별검사, 왜 중요한가>
C형간염의 검진 필요성
국내 C형간염 환자 70%가 자가 검진에서 발견된다. 연간 생애 전환기 HCV 항체 검사 시에 비용이 5억원 정도 추정된다는 말을 들었으나 실제 이 부분에 대한 예산 산정이 필요하다. 우리나라에서는 현재 HCV에 대한 인지도가 의료 전달자/환자 모두에게 부족하다.
또 비용문제를 비롯 HCV 선별검사에 대한 의료 정책의 부제도 문제가 된다. C형간염은 말했다시피 예방접종이 없고, 질병의 증상이 거의 없으며, 감염 경로가 다양하다. 때문에 진단되지 않은 환자의 수를 정확하게 파악하기 어렵고, 감염자가 잠재적 감염자가 될 수 있으므로 C형간염의 검진은 꼭 필요하다<그림1>．
C형간염의 국가적 검진 제안들
기억해야 할 것은 C형간염은 진단이 되어 치료 받으면 완치될 수 있다는 점과, 감염사실을 모르고 치료를 제때 받지 않으면 국가적 의료 부담이 더 커질 수 있다는 점이다.
따라서 C형간염에 대한 선별검사 시행과 국민적 인지도 향상이 중요하다. HCV 유병률이 비교적 높을 것으로 예상되는 40대 이상의 국민에게 생애 전환기 검진을 통한 선별검사를 해야 하고, 일반인, 고위험군, 전파매개자에게 예방, 감염경로 및 치료에 대한 인지도 향상을 시켜야 한다. 이것이 바로 예방접종이 없는 감염성 질환을 관리할 수 있는 효과적인 방법이다.
패널토의
▶성창현 : 환자들에게 C형간염의 인지도를 높이는 것이 중요할 것으로 보인다.
▶이정일 : 포스터를 포함하는 홍보를 통해 이러한 질환들이 있다는 것을 일반인들에게 보여줘야 한다. 또 고위험군 대상으로 예방교육을 시켜야 한다. 중요한 것은 우리나라 실정에 맞게 교육 해야 한다는 것이다.
▶좌장 : 마약뿐만 아니라 이발소에서 하는 면도 등 소독이 제대로 이루어지지 않은 관혈적 시술도 동일하게 감염의 위험이 있음을 인지시켜야 한다.
▶이정일 : 불법적으로 시술되는 침이나 뜸, 부황 등도 감염의 위험이 있다. 이러한 것들을 잘 관리 해야 한다. 피어싱 같은 경우도 마찬가지이다. 일본은 고위험군(마약·제소자 등) 검사를 하기보다는 '언제부터 언제까지 태어난 몇 세 이상의 환자에게 검사를 하는 게 더 비용효과적이다'라는 결론을 냈다. 미국도 마찬가지이다. 그러나 우리나라에서는 선별검사의 비용효과를 분석한 연구가 없다.
2013년도 질병관리본부 용역과제에서 나온 자료에 따르면 C형간염 유병률이 1.9% 이상일 때 집단검진에서 비용효과적이다고 결론을 냈다. 이 집단검진이라고 하는 것은 전국민을 대상으로 한꺼번에 검사하는 것이다. 그런데 이렇게 해놓고도 단순히 질병을 가격으로만 책정하고, 질환이 완치됐을 때 '삶의 질'이 얼마나 좋아졌는지는 계산하지 않아서 문제가 된다.
▶성창현 : 연구내용을 구체적으로 확인해볼 필요가 있겠다.
▶이정일 : 질병관리본부 용역과제로만 돼 있다. 이게 국민건강영양조사 자료인데 설문으로 '환자에게 C형간염이 있냐'고 물어보니 유병률이 0.19%나왔다. 잘 알다시피 10명중에 9명은 검사를 받은 적이 없다고 대답했으니 신빙성이 떨어지는 것 같다.
건강보험심사평가원에서 C형간염으로 치료를 받은 환자가 전체 몇 %인지 하는 것도 사실은 치료를 받으러 가야지만 알 수 있는 것이어서 문제가 된다.
지역차이도 꽤 있는데, 전남지역의 경우 한 마을에서 C형간염 유병률이 굉장히 높았다. 이 마을은 60세 이상 노인들 비율이 많았는데, 동네 사람들이 부황을 많이 뜬 것 때문이 아니냐는 보고서가 발표된 것이 있다.
▶좌장 : 전남지역은 수도권이나 다른 지역보다 불법 정맥 주사 남용이 오히려 더 적다. 그래서 부산하고는 확연히 차이가 난다. 전남지역은 오래 전부터 의료시설이 적어 부황 등 다양한 민간 처방 등을 통해 집단적으로 감염이 됐을 가능성이 높지 않을까 생각한다.
▶이정일 : 이렇게 조심스럽게 제안을 하는 것은 현재 자기가 C형간염 항체가 있다는 것을 알고 있는 사람들은 모두 자기가 비용을 지불하고 일부러 검사를 한 것이다. 생애전환기 검사, field-test라고 해서 항체가 있는지 없는지 보는 것은 한 검사당 2000~3000원 한다고 알고 있다. 그래서 40대를 기준으로 했을 때 약 70만명이 대상이 되며, 비용은 5억원 정도 들 것으로 예상된다. 즉, 생애전환기 검사할 때 많은 비용이 필요하지는 않다는 것이다.
▶성창현 : 돈 문제는 아닌 것 같다. 전문가 합의로 우리가 세워놓은 일반검진의 원칙이 중요하다.
▶이정일 : 그럼 유병률이 가장 중요하다는 얘긴가?
▶성창현 : 전체 surveillance의 필요성 검증이 중요하다는 얘기다. 사실 C형간염에 대한 논의는 예전에 검토를 하다가 뭔가 좀 더 구체적인 surveillance 관련 근거를 제출해주면 논의를 다시 하자는 상태로 마무리된 것으로 알고 있다.
▶정우진 : 궁금한 것은 이러한 evidence를 만들어 내는 게 과연 민간 의료 당사자들이 만들어서 국가에 보내줘야 되는 일이냐 하는 것이다.
▶성창현 : 최근 미국이 객관적인 연구결과를 토대로 특정 연령대에서 C형간염검진의 타당성을 인정하는 권고안을 낸 것을 잘 알고 있다. 중요한 것은 근거이다. surveillance를 만들고 데이터를 만들기 위한 노력을 해야한다. 비용이 얼마나 들어갈 것인지도 검토가 필요하다.
국가 연구비 지원 없이 대한간학회에서 회원들이 C형간염에 대한 국가적 유병률 조사를 했다는 사실이 대단하다. 사실 이런 연구는 상당히 공중보건학적 의미가 큰 연구고 국가에서 데이터 생산에 대한 부분들은 좀 체계를 가지고 접근해야 하는 부분이다.
▶좌장 : C형간염은 유리나라 유병률이 5%가 넘을 수는 없는 질환이다. 국가차원에서 검토를 할 때 5%를 기준으로 하는 것은 무리가 있지 않을까 생각한다.
▶성창현 : 잘 알고 있다. 전문가 간 논의가 필요한 부분이다.
▶이정일 : 미국 CDC보고서에 따르면 'C형간염을 줄일 수 있는 것을 방해하는 요소'로 인지도 부족이 첫 번째로 꼽혔다. 그리고 비용과 의료정책의 부재가 꼽혔다. 정책을 세워야 하는 입장에서 이 같은 요소를 충분히 고려해야 한다.
▶김창욱 : 중대한 질병을 얘기할 때 그 질환을 통해 얻게 되는 삶의 질 손상 정도도 포함된다. 질환을 통해 얼마나 사망하느냐를 따질 때 5%가 안된다고 해서 중요하지 않다라고 얘기하는 것은 잘못된 것이다. 5%가 안되더라도 그 질환의 중증도나 삶의 질 저하에서의 의미 등이 고려가 돼야 한다.
B형간염은 예방접종 등으로 시간이 지나면 많이 해결될 것으로 예상된다. 그러나 C형간염은 앞으로 10년, 20년 뒤에 간질환 사망률의 대부분을 차지할 가능성도 있다고 보여진다. 그래서 유병률 5%라는 유일한 잣대를 너무 국한적으로 대지 않았으면 한다.
▶성창현 : 삶의 질에 관한 문제 라던지, 어떤 효과성에 관한 문제 라던지, 이런 것들에 대한 근거를 개발하는 것이 필요하다. 심장쪽 이나 만성신장질환의 경우도 들어보면 흔하고 대체로 만성질환의 합병증이 생긴 상태에서 환자가 병원을 방문하는 경우가 관리는 거의 안된다고 한다.
따라서 간염을 발견하기 위한 검진이 왜 필요한지 구체적이고 차별성 있는 근거를 개발하는 것이 필요하다. 우리나라는 미국과는 달리 검진항목분과의 검토를 거치고, 건강검진위원회에서 합의가 이루어지면 국가검진에 반영을 할 수 있는 체계이다.
▶좌장 : 심장기능 검사는 기본적으로 개인병원에서도 하고 있다. 그러나 C형간염 검사는 개인병원에서 괜히 했다가 삭감이 되어서 애를 먹기도 한다.
▶성창현 : C형간염 검사를 하면 삭감이 되나?
▶김창욱 : 먼저 B형간염 검사부터 하고, 그 다음에 B형간염이 음성일 때 C형간염 검사를 한다. 그러니까 현실적으로는 C형간염의 검사를 잘 안 하게 되는 것이다.
대학병원에서나 하게 되고 일반 개원의에서는 잘 하지 않는다.
▶성창현 : 계속 강조하지만 검진항목에 포함하기 위해서는 evidence가 있어야 하고, 학회에서 이것을 제시하면 논의를 할 수 있다.
물론 각 대학병원 교수들이 개별적으로 조사를 다 할 수 없다. 그래서 이제 공중보건에 대한 연구지원이 필요하다고 본다.
▶좌장 : 동의한다. 우리가 주장하는 것은 일반국민 대상이 아니라 생애전환 검진 40세 때 한 번 C형간염 검사를 하자는 것이다. 왜냐하면 65세 때 치료하면 너무 늦기 때문이다. 전문가들을 설득할 수 있는 근거를 마련하기 위해 노력해야 한다.
▶이정일 : 유병률을 정확하게 모르는 것이 문제라고 하셨는데 시범사업으로 일정 기간 동안만 몇 몇 표본지역에서 해도 유병률이 나올 수도 있을 것 같다.
▶성창현 : 예전에 진행한 자율적인 연구를 통해서 "이 정도의 연구비가 들어가고 기간은 최소한 2~3년이 걸리니, 이렇게 디자인이 돼서 연구를 합시다"라는 것을 제안하셔야 한다. 또 연구 디자인에 대한 부분에 대해서는 조금 더 논의가 필요할 것 같다.
| < 주제발표 3 > 국내 치료현황과 전망 |
C형간염 진료실 인원과 유병률 간의 불일치
현재까지 보고된 국내 성인의 HCV 항체보유율은 0.78%~1.29%이다. 40세 이상 성인 만을 대상으로 추정할 경우 최소 항체 양성자는 20여만명이 예상된다.(1995~2000년 자료) 진료실 인원은 4만여명 정도에 불과하다. 아직도 상당부분 진단의 기회조차 접하지 못할 가능성이 있고 C형간염에 대한 인지도가 증가하면서 매년 C형간염 진단 환자수는 늘게된다.
한 예로 미국에서의 C형간염 환자의 치료현황을 보면 실제로 C형간염에 감염된 환자 중 절반은 진단을 받지 못하며 실제 진료실을 방문하는 경우는 약 20%에 불과하다. 그리고 실제 치료를 시작하는 환자는 전체 환자 중 15%미만에 불과하며, 치료를 종료하고 지속바이러스 반응을 획득하는 환자는 전체 환자의 10% 미만에 불과한 실정이다.
만성 C형간염의 질병 진행률
국내 1137명 만성 HCV 감염자를 대상으로 평균 55.2개월 동안 추적 관찰한 결과 질병의 진행(간세포암종, 자발세균복막염, 정맥류출혈, 간성뇌증, 간질환 관련 사망 등)을 보인 경우는 1년 2%, 3년 6.3%, 5년 12.9%, 10년 26.1%로 나타났다. 또 전체 1137명 중 490명(43.0%)이 항바이러스 치료를 받았는데, 이 가운데 60.4%에서 지속바이러스반응을 획득했다.
C형간염을 치료하지 않았을 때의 경과
2013년 대한간학회가 발간한 간질환백서에 따르면 만성C형간염 환자에서 인터페론 기반 치료는 간경변증과 간암의 발생 위험을 의미 있게 감소시켰다.
또 C형간염을 치료하지 않았을 때 경과를 살펴보면, 2개월 이상의 페그인터페론과 리바비린 치료를 받은 193명의 유전자형 1형 환자들을 대상으로 연구한 결과 지속바이러스반응을 획득하지 않은 환자들의 매년 더 심한 간질환으로 진행률을 보였다. 7.4%가 만성간염에서 간경변증으로, 4.9%가 간경변증에서 비대상성 간질환으로 진행했다.
C형간염 치료 비용부담
치료 실패하는 경우 추적관찰과 관리를 위하여 간경변증 환자의 경우 1.6배, 비대상성 환자에서는 6.1배의 높은 의료 비용이 요구된다. 또 간경변증이 없는 1차치료 실패자에게 재치료를 할 경우 재치료 실패자의 경우 재치료 성공환자에 비해 13배 이상의 의료 비용이 요구됐다. 재치료를 하지 않은 만성간염 환자에서 발행한 주된 의료비용은 외래 환자에서 발생했다. 매년 각 환자 별 발생하는 비용은 치료성공자에서는￡54, 치료실패자에서는 ￡506이 발생했다.
주요 암종별 1인당 환자의 비용부담을 보면, 갑상샘암 1126만 3000원, 방광암 1464만 1000원, 자궁경부암 1612만 6000원, 유방암 1768만 5000원, 대장암 2352만원, 위암 2685 6000원, 담낭암 4254만원, 폐암 4657만 3000원, 췌장암 6371만 7000원 이었으며, 간암은 6622만 7000원으로 가장 많았다.
C형간염 치료제와 비용
해외에서 C형간염 치료제의 비용효과 연구 결과를 살펴보면 50대 연령에서 새로 개발된경구용 항바이러스제 치료는 기존의 페그인터페론을 기반으로 한 병합치료보다 비용은 더 높지만, 우세하게 더 나은 QALY(질보정수명)를 보여줬다.
또 비용효과비는 주로 경구용 항바이러스제의 비용에 의해 결정됐으며, 지속바이러스반응을 획득하는 경우와 간경변증으로 진행하지 않은 상태에서 치료를 하는 경우에서 더 높은 비용효과비를 보여줬다.
현재 우리나라에서는 페그인터페론과 리바비린의 병합치료가 만성 C형간염의 표준 치료제로서 권고되는데, 유전자형 1형의 경우 48주동안 치료를 하며, 주사제를 한번 맞을 때의 가격이 보통 17만원에서 한 20만원 정도(미국 700불 이상, 유럽 200유로 정도)이다. 우리나라의 경우 페그인테페론을 기반으로 한 치료에 대한 반응이 좋아서 미국의 1/4 정도의 비교적 높은 치료성과를 보였다.
그런데 미국에나 유럽에서는 이미 경구항바이러스 약제가 표준 치료제로 권고되고 있는데 이 중 소포스부비어(소발디)라는 새로운 치료제는 12주 동안 치료할 때 8만 4000불 정도로 비싸서 사회적인 문제로 대두되고 있는 상황이다.
이러한 새로운 치료제들은 아주 효과적인 치료제이지만, 아주 비싼 치료제이기도 하다는 문제점을 갖고 있다. 2014년 현재 우리나라에서 만성C형간염의 표준치료는 유전자형 1, 4형은 48주, 유전자형 2, 3형은 24주동안 페그인터페론과 리바비린의 병합 치료가 권고된다.
C형간염의 새로운 치료제 시대
미국, 유럽 등에서는 2010년부터 기존의 병합치료의 한계를 극복하기 위한 새로운 치료를 도입하고 있다. 또 2014년부터 고비용임에도 비용효과적이어서 경구용 항바이러스제를 기반으로 한 새로운 치료를 권고하고, 더 이상 인터페론 기반의 기존의 병합치료는 권고하지 않는다.
국내에서는 미국, 유럽 등에 비해 기존의 병합 치료가 1/4정도의 낮은 비용에서 10~15% 더 높은(유전자형 1형에서) 치료 성적을 거두고 있어 자체적인 비용효과에 관한 연구가 시급하다.
현재 필요한 보험급여인정기준 및 개선점
보험급여와 관련해 간기능 이상자에서 HBsAg과 anti-HCV 동시 검사가 현재 보험 급여가 되지 않아서 원인을 확인하기 위해 혈액 검사를 반복해야 하며, HBV와 HCV 중복감염자에서 치료제 급여제한, 급성 C형간염 보험 급여 적용(-), 유전자형 5, 6형 보험 급여 적용(-), 유전자형 1형 환자에서 치료 반응에 따른 72주 연장 치료의 급여화 등은 보험급여를 인정받아야 할 부분으로 생각된다．
환자들에 대해 새로운 치료제 이외의 다른 검증된 치료 대안이 없을 경우 고가라 하더라도 국민건강보험급여 결정 시 보험적용을 해 이 환자들에 대한 건강권을 보호해야 할 필요성이 있다.
앞으로 새로운 C형간염 치료제의 국내도입시 기존의 페그인터페론 기반의 치료 대상자가 되지 못 하는 간경변증 환자, 간이식후 재발자, 기존 페그인터페론 기반의 병합치료에 실패자 등은 우선 치료 고려 대상으로 정해져야 할 것으로 생각되며, 향후 국내에서의 새로운 치료제 약제 가격이 결정됨에 따른 비용대비 효과에 관한 조사가 필요하다.
패널토의
▶성창현 : 우리나라는 소포스부비어를 사용할 수 있나?
▶좌장 : 국내 임상시험이 거의 끝났고, 희귀약제로 구입은 가능하나 본인비용부담이 크다.
▶정우진 : 오는 11월 또는 내년 한 4월쯤 신약들의 허가에 관한 심사가 있을 것으로 생각된다. 그런데 문제는 우리나라에서는 아직도 페그인터페론과 리바비린이라는 병합치료가 표준치료라는 것이다.
미국과 유럽에서는 2010년 보세프레비어, 텔라프레비어 1세대 경구용 항바이러스제라는 게 나왔을 때 빠르게 현장에서 도입이 됐다. 그러나 우리는 허가를 받고 가격을 정하다 보면 실제로 약물을 사용하기까지의 시간이 비교적 많이 걸린다.
한 예로 B형간염 치료제인 비리어드라는 약물도 미국에서 쓰여진 것보다 몇년이 늦은 뒤에야 국내 환자들에게 사용할 수 있었다. 따라서 신약이 빠른 시간 내에 허가를 받아서 치료에 사용됐으면 좋겠다.
단, 신약이 표준치료제로 권고되더라도 이에 관한 비용효과에 대한 연구가 필요한데 이러한 연구를 민간에서 시행하기는 현실적으로 상당히 어려우므로 정부와 전문 학술단체 간의 상호 협조가 반드시 필요하겠다.
개원가에서 B형간염이나 C형간염을 동시에 검사하면 삭감을 해버린다. C형간염 검사를 하면 삭감 때문에 검사 자체를 안 하게 되고, 이 때문에 유병률에 대한 자료가 부족하게 된 것이다.
또 B형-C형간염 중복감염자가 있는데, 여기서 또 치료할 때 있어서 치료제 사용이 제한된다. 게다가 급성 C형간염은 2013년도 대한간학회 가이드라인을 보면 '치료를 필요로 한다'라고 권고돼 있는데 현재 보험급여가 인정되지 않고 있으며 유전자형 5형, 6형이 우리나라에서 보통 근거부족이라는 이유로 보험급여가 되지 않는 문제점들이 있다.
그리고 유전자형 1형에서 치료반응이 현재 60~70% 정도인데 치료를 실패해서 72주 연장치료를 한다고 하면 보험급여가 되지 않는 현실적인 문제가 있다.
▶이정일 : 치료제에 대해서는 정부가 알아서 잘 해줄 것이라 생각한다. 지금 더 중요한 것은 환자의 발견이다. 발견만 하면 나을 수 있기 때문이다.
▶정우진 : 검증된 치료제에 대해서는 보험급여를 적용하는 등 대안을 빨리 마련해야 한다. 계속 언급한 바와 같이 공중 보건의 차원에서 질병의 진행을 예방하기 위한 국가적인 차원에서 관심을 가져야 한다.
B형간염은 예방접종이 가능하기 때문에 환자의 발생 자체를 예방할 수 있지만, C형간염은 현재 예방접종이 가능하지 않기 때문에 환자를 발굴하여 질병의 진행 전에 완치시키는 것이 무엇보다 중요하다.
간경변증과 간암으로 발전해 훨씬 많은 치료비용이 들어가는 것보다 조기 발견 및 치료가 훨씬 효과적이기 때문이다.
▶성창현 : 전체적으로 동의한다. 오늘 논의된 내용을 풀어가면서 가장 효과적인 방법이 무엇인지 찾아내야겠다.
▶좌장 : 오늘 모두 좋은 의견을 제시해 감사드린다. C형간염과 관련된 논의를 통해 새로운 연구도 시작하고, 또 정책결정도 할 수 있다고 본다. 대한간학회도 좀 더 유용한 데이터를 만들도록 하겠다.
