손정식 진료원장(선의세종노인전문병원 가정의학과)
그러나 당뇨환자를 대상으로 한 'ACCORD 연구'에서 적극적인 혈압조절(목표혈압 120mmHg 미만)이 효과적이라는 근거를 보여주지 못했다.
심지어 여러 관찰연구에서 혈압을 너무 낮추면 오히려 심혈관계 위험이 증가하는 'J-curve' 현상을 보여줬다. 그래서 'JNC-8'을 비롯한 많은 고혈압 지침에서 일반적으로는 목표혈압 140mmHg 미만, 고령은 150mmHg 미만을 권고했다.
얼마 전 발표된 'SPRINT' 연구는 고령이거나 심혈관계질환 고위험군인 고혈압 환자의 목표혈압을 정하는데 해답을 제시하리라 기대된 중요한 연구였다. SPRINT 연구결과는 지금까지 믿던 통설과는 달리 목표혈압을 120mmHg까지 낮출 경우 심혈관 질환으로 인한 사망 등이 유의하게 줄어든 것으로 나타났다. 물론 SPRINT 연구결과를 단순히 '목표혈압 120mmHg로 적극 낮춰라'라는 식으로만 해석할 수는 없다.
SPRINT 연구결과에서 주목해야 할 것은 연구대상과 혈압측정 방법이다. 많은 약물로도 혈압조절이 힘든 환자도 배제됐고 실제로 적극치료군도 약물 2.8개만 필요했다. 혈압측정법도 의료인이 수동으로 측정한 혈압방법을 사용하지 않았다. 이를 유념해 신중히 연구결과를 적용해야 한다고 생각한다.
SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 연구는 심혈관계질환 고위험군이지만 당뇨가 없는 9361명을 대상으로 표준치료군(목표혈압 140mmHg 미만)과 적극치료군(목표혈압 120mmHg 미만)을 비교한 연구이다. 일차종말점은 심근경색과 뇌졸중·심혈관질환에 의한 사망·급성관상동맥증후군·심부전의 발생이었고 중간값 3.26년 동안 관찰했다. 일차종말점은 적극치료군이 5.2%, 표준치료군이 6.8% 발생해 적극치료군이 25% 적었다. 전체 사망률은 적극치료군 3.3%, 표준치료군 4.5%로 적극치료군이 27% 낮았다.
<SPRINT 연구 자세히 들여다보기>
50세 이상이고, SBP 130mmHg 이상이면서 뇌졸중을 제외한 심혈관계질환, 만성 콩팥병(CKD: eGFR 20~59), Framingham Risk Score 10년 위험 15% 이상, 75세 이상 중 하나 이상을 동반한 환자가 대상이 됐다.
제외기준(exclusion criteria)
1) 당뇨·뇌졸중 환자
2) 남은 수명이 3년 이내로 예상되는 환자, 암환자
3) 1분 기립 시 SBP가 110mmHg 미만인 경우
4) 요양원(nursing home) 입원 환자, 치매환자
5) 증후성 심부전, 단백뇨 환자 등
채택기준의 세부사항으로 혈압약을 3종 복용할 경우 SBP 160mmHg 이하, 혈압약 4종을 복용할 경우 SBP 150mmHg 이하인 경우만 연구대상에 포함했다. 따라서 저항성 고혈압 등으로 많은 약물도 혈압조절이 힘든 환자는 이 연구결과를 적용할 수 없다. 제외기준을 보면 이 연구결과를 당뇨환자와 노쇠한 노인환자, 요양원이나 요양병원 입원 환자에게도 적용할 수 없다.
어떻게 혈압을 측정하였나?
진료실에서 자동혈압계로 측정한 혈압(AOBP)이다. 측정 전 휴식 여부와 측정 시 자세, 의료인의 측정 등 다양한 요인이 혈압 측정에 오차를 일으킬 수 있다. 정확한 혈압측정은 고혈압의 진단과 치료에 매우 중요하다. SPRINT 연구는 정확한 혈압측정을 위해 AOBP를 기준으로 삼았다. 구체적으로는 조용하고 혼자 있는 방에서, 등받이 의자에 앉아서 5분간 휴식 후, 자동혈압계로 수분 간격으로 3번 측정한 혈압의 평균값을 사용했다.
기존 연구에서는 이런 방식으로 측정한 혈압이 의료인이 수동으로 측정한 혈압보다 수축기 혈압은 11~20mmHg, 이완기 혈압은 3~12mmHg 정도 낮았다. 주간 평균 활동혈압(ABPM)과는 유사했다고 보고했다.
1분 기립 시 SBP가 110mmHg 미만이면 연구대상에서 제외했다. 규칙적으로 기립 시 혈압도 측정하고 현기증 등의 증상을 확인했다. SPRINT 연구는 기존에 엄격한 혈압조절 시 우려되던 부작용인 낙상이 증가하지 않았다.
혈압을 얼마까지 낮췄나?
적극치료군은 수축기 혈압 120mmHg 미만이 목표였지만 실제로는 1년 뒤 평균혈압이 121.4/68.7mmHg이었다. 한 논평에서는 이 결과를 근거로 조절 목표를 현실적으로는 130mmHg로 두는 것이 좋겠다는 의견을 피력했다.
SPRINT 연구 대상군과 같은 고혈압 환자 1000명을 목표 수축기 혈압 120mmHg로 3.26년간 조절하면, 표준치료군(목표혈압 140mmHg 미만)과 비교했을 때 득실이 있었다. 득은 일차종말점(심근경색·뇌졸중·심혈관질환에 의한 사망·급성관상동맥증후군·심부전) 발생 16건 과 사망 12건을 예방했다. 실은 급성신부전 18건이 추가 발생했고 실신(Syncope)이 11건 추가 발생했다.
