기존 36개 항목에 '환자 만족도' 추가된 37개 항목 평가
모호하거나 혼동 일으킬 수 있는 용어와 기준 명시
건강보험심사평가원이 올해 시행할 적정성평가에 '환자 만족도' 항목이 추가된다.
심평원이 2015년도 위암·폐암·폐렴·만성폐쇄성폐질환 적정성 평가 결과 및 평가 계획 안내를 위한 요양기관 설명회를 18일 서울 aT센터에서 열었다.
이날 공개된 내용에 따르면, 올해는 기존 36개 항목에 환자 만족도를 조사하는 '환자경험' 1개 항목이 신규 신설돼 총 37개 항목을 평가한다. 해석이 모호하거나 혼동을 일으킬 수 있는 지표나 용어도 더 명확하게 정리했다.
▶3차 폐암 적정성평가 주요 사항
평가대상은 2015년 1~12월간 진료분이다. 자료수집은 5월 시작되며 7월 신뢰도 점검이 끝나면 12월 평가결과를 공개한다.
원발성 폐암으로 수술이나 항암화학요법, 방사선치료를 받은 환자의 경우 150건 이상 기관은 표본조사를, 150건 미만은 전수조사를 실시한다. 폐암 수술환자는 전수조사한다. 평가대상은 2015년 1월 이후에 치료를 시작한 환자가 대상이다.
주요 변경사항으로는 치료 전 병리학적 확정 진단비율(지표 6)에서 기존 폐암에 대한 수술 이외의 치료를 하는 환자 수 항목을 폐암에 대한 '근치수술' 이외의 치료를 하는 환자 수로 변경, 진단적 수술이 포함되지 않는다는 것을 명시했다.
또 종양반응 및 부작용 평가를 기존 방사선종양학과 전문의가 기록한 경우(지표 19)에서 기존과 더불어 '동시병용 항암호학방사선요법(CCRT)'로도 범위를 확대, 임상 평가를 직접 시행하는 인력을 반영했다.
일부 전신상태(PS) 기준(지표 12, 14, 20)도 상향 조정됐다. 수술 후 8주 이내 보조적 항암화학요법 시행률의 경우 기존 PS 0~1에서 ECOG 혹은 PS 2 이상으로 변동됐다. 제한병기 소세포폐암 환자의 동시병용 항암화학방사선요법 시행률은 기존 PS 0~2에서 ECOG 혹은 PS 3 이상으로 이동했다. 수술불가능 3기 비소세포폐암 환자의 동시병용 항암화학방사선요법 시행률은 기존 PS 0~1에서 ECOG 혹은 PS 2 이상으로 변동됐다.
예방적 방사선치료(PCI, prophylactic cranial irradiation)를 시행한 경우 근치적 치료에, 뇌 정위적 방사선 수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기)을 한 경우 고식적 치료에 준해 조사표를 작성해야 한다.
▶2차 위암 적정성평가 주요 사항
평가 대상기간은 2015년 1~12월간 진료분이다. 자료 수집은 올해 4~5월에 이뤄지며 6~7월에 신뢰도 점검을 마쳐 12월에 공개한다.
주요 변경사항으로는 먼저 전문인력 평가기준을 명확히 표기했다. 전문인력 구성 여부(지표1)을 기존 외과·소화기내과·혈액종양내과·병리과·영상의학과 전문의에서 '상근' 전문의로 명시했다.
또 절제술 전 진단적 내시경 검사 기록률(지표 3)에는 기존 항목에 올해에는 진단적 내시경을 시행한 후 EUS를 한 경우 EUS도 내시경 소견으로 인정되도록 추가했다.
항암화학요법 대상자(지표 5, 6, 13)의 경우 기존 보조항암화학요법에서 '항암화학요법'으로 변경했다. 항암화학요법 대상자는 선행항암화학요법을 포함하고 있는데, 보조는 수술 후만 의미한다는 이유에서다.
이해를 돕기 위해 지표명을 변경했다. 기존 내시경 절제 후 추가 위절제술 실시율은 '불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술'(지표 8)로, 기존 보조항암화학요법을 실시하지 않은 비율은 '권고되지 않은 보조항암화학요법 실시율'(지표 13)으로 용어를 바꿨다.
▶2차 폐렴 적정성평가 주요 사항
평가 대상기간은 올해 4~6월까지 3개월 입원 진료분이다. 대상기관은 지역사회획득 폐렴으로 입원이 5건 이상인 병원급 이상으로, 요양병원은 제외된다. 대상 자료는 폐렴이 주상병 또는 제1부상병으로 청구된 명세서다. 대상 환자는 지역사회획득 폐렴으로 진단받은 입원 환자로, 만 18세 이상 성인, 정맥 내 항생제가 3일 이상 투여된 환자다.
주요 변경사항으로는 내원 경로를 묻는 입원현황 조사표에 기존 기타에서 요양원 항목이 신설됐다. 의무사항은 아니지만 해당 요양원의 전화번호를 확인해 기록해 줄 것을 권고했다. 또 입원상태 구분에서 중환자실 입원은 기존 폐렴 치료 중 1일이라도 중환자실에 재원한 환자에서 '중환자실로 입원한 환자'로 변경했다.
입원 초기 중증도 판정도구 사용 항목인 CURB-65에서 의식·피검사·호흡·혈압·나이 여부를 모두 기록해줄 것을 권유했다. 또 CURB-65를 사용하지 않아도 의식·피검사·호흡·혈압 수치를 입원 최초 시 시행한 혈액검사 및 활력징후를 토대로 반드시 기재해야 한다.
▶2차 만성폐쇄성폐질환(COPD) 적정성평가 주요 사항
평가대상 기간은 2015년 5월부터 2016년 4월 진료분이다. 평가자료 구축과 결과 산출은 올해 7~11월간 이뤄지며, 평가 결과는 12월 공개된다. 청구된 명세서를 대상으로 이뤄지므로 요양기관이 별도로 제출할 자료는 없다.
평가대상 기관은 COPD를 주상병 또는 제1부상병으로 외래 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관이다. 단 한방기관, 조산원, 치과, 폐업기관, 전산매체 미청구 기관은 제외한다.
평가 대상은 만 40세 이상으로, COPD 약을 사용한 외래진료가 2회 이상인 환자, 또는 전신 스테로이드를 사용한 입원 진료가 있고 COPD 약을 사용한 외래진료가 있는 환자다. 평가 기간 중 사망한 환자는 대상에서 제외된다.
폐기능 검사 중 F6001 기본 폐기능 검사(기류용적폐검사를 안 하는 경우)와 F6002 기류용적폐곡선(기본 폐기능 검사 포함) 중 1개 이상을 1회만 하면 된다. 폐기능 검사 장비가 없는 기관의 경우 다른 요양기관에서 시행한 검사도 인정된다(입원 외래 모두 인정).
COPD 환자는 정기적 추적 관찰이 필수이므로 '지속방문 환자비율'을 평가한다. 따라서 평가 대상기간 동안 1개 기관만을 이용한 환자가 대상이며, 2개 병원의 외래를 이용할 경우 평가에서 제외된다. 평가대상 기간 중 1개 병원만을 이용했으나, 전년도에 마지막으로 COPD 대상 약제를 처방받은 병원과 다를 경우에도 지속성이 없다고 판단, 평가 대상에서 제외된다.
'흡입기관지확장제 처방'의 경우 평가대상 기간 중 1번이라도 처방받았다면 평가대상에 포함된다. 기류 제한이 특징인 COPD 환자에게 흡입 기관지 확장제는 치료의 중심이며 효과 및 부작용을 고려했을 때도 기관지 확장제 사용을 우선적으로 처방하도록 권고하기 때문이다.
