서울고등법원, 심평원 요양병원 입원급여 적정성평가 '적법' 판결
시설·환자안전·장비 평가 의료기관 인증 갈음한 건 재량권 남용 아냐
서울고등법원 제9행정부는 A의료법인이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 환류대상통보처분 취소 소송(2015누58340)에서 1심 판결을 취소하고, 청구를 기각했다.
심평원은 2013년 7∼9월 A의료법인을 포함한 1118곳 요양병원을 대상으로 제5차 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하고 하위 20%에 대해 2015년 1∼6월 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외한다고 통보했다.
환류대상통보를 받은 A의료법인은 "기본시설·환자안전·의료장비 등 시설 및 장비 영역에 대한 평가를 의료기관 인증으로 갈음해 적정성 평가영역에서 제외한 평가방식은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못해 신뢰성·공정성을 상실한 것"이라며 반발했다.
또한 "이같은 평가방식은 요양기관들이 시설 및 장비를 확충하지 않은 채 인력만 충원하도록 해 의료의 질을 담보할 수 없게 된다"며 "우수한 시설과 장비를 확보했지만 상대적으로 인력이 적은 요양기관이 차별을 받게 된다"고 주장했다.
아울러 입원료 차등제 신고자료를 요양병원이 작성하도록 한 조사방식은 허위 작성 가능성이 높아 객관성·타당성을 담보할 수 없고, 요양병원의 구조부문 실태를 제대로 반영하지 못한다며 위법하다는 입장을 밝혔다.
서울고등법원은 적정성평가에 포함돼 있던 구조부문 중 기본시설·환자안전·의료장비 영역에 대한 조사를 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원에서 실시하도록 의료법이 개정된 점에 무게를 실었다.
재판부는 의료법 개정으로 인증원에서 기본시설·환자안전·의료장비 영역에 대한 평가를 실시함에 따라 심평원이 요양병원 입원급여 적정성평가 조사방식을 변경해 17개 지표는 의료기관평가인증위원의 인증조사기준에 포함하고, 나머지 의료·필요인력 지표 10개 및 진료부문을 중심으로 평가토록 결정한 것은 합리적 재량권 내에서 이루어졌다고 판단했다.
또한 의료시설과 장비가 우수한지 여부는 가치판단의 영역으로서 이를 반드시 적정성평가에 포함해 수치화·계량화 하는 것은 아닌 점에 비추어 볼 때 모든 요양기관의 개별적 특수성을 적정성평가에 반영하지 못했다 하더라도 이를 두고 합리적 이유 없는 차별이라거나 적정성평가의 신뢰성과 공정성을 확보하지 못한 것이라고 단정할 수 없다고 지적했다.
재판부는 2016년부터 요양병원 입원급여 적정성평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정했다는 A의료법인의 주장에 대해서도 이를 인정할만한 증거가 없고, 정책적 판단에 따라 의료기관 인증과 요양기관 적정성평가를 구분해 의료기관 인증결과 및 의료기관 인증평가의 대상이 되는 기본시설 등에 관한 지표를 평가에 모두 반영하지 않기로 한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없고, 재량권을 남용했다고 볼 수도 없다고 밝혔다.
조사방식의 허위 작성 가능성 문제에 대해서도 입원료 차등제 신고자료를 허위로 작성·제출하면 국민건강보험법에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 업무정지처분 또는 과징금 처분을 받게되므로 제재를 가할 수 있는 제도적 장치가 확보돼 있다며 요양병원의 정직성과 성실성을 믿고 합리적인 재량권 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상, 허위자료를 제출할 가능성이 있다는 이유만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수는 없다고 지적했다.
한편, 1심에서는 평가대상 항목에 요양기관의 시설·장비에 관한 부분을 제외한 것은 요양기관의 현실을 잘 반영하지 못하게 돼 신뢰성과 공정성을 상실한 것이므로 위법하다고 판단했다.
이와 함께 1118곳 요양기관 중 2013년 9월까지 85곳 요양기관만 의료기관인증평가원 인증을 받을 정도로 인증제도가 제대로 시행되지 않아 인증결과가 평가에 반영되지 않은 점과 함께 우수한 시설과 장비를 확보했지만 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적인 이유 없이 차별한 것은 형평의 원칙을 위반한 것이라며 환류대상기관 결정 처분을 취소하라고 판결했다.
