복지부, 내년도 건보·의료급여 기획현지조사 대상 사전예고
기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시한다. 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여한 '기획조사항목 선정협의회'의 심의를 거쳐 대상을 선정한다.
기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는, 건강보험본인부담금 과다징수 의심기관은 내년 상반기와 하반기로 나누어 상급종합병원 43개소를 전수조사할 예정이다.
의료급여장기입원 청구기관은 병·의원급 20여개소를 대상으로 내년 상반기에 실시하고, 선택의료 급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관은 병·의원급 30여개소를 대상으로 내년 하반기에 각각 실시할 예정이다.
한편, 이번 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면 건강보험본인부담금 과다징수 의심기관 기획현지조사는 2010년, 2012년에 상급종합병원, 2013년, 2014년에 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했으나 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 나타나고 있음이 확인됐기 때문이다.
지난해 6월 종합병원·병원을 대상으로 한 조사에서도 조사대상 전체 요양기관에서 부당징수 건이 적발됐고, 지난해 국정감사에서 '빅5병원'의 임의비급여 문제가 지적되는 등 지속적으로 조사할 필요성이 있다고 판단됐다는 설명이다.
국민에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 관행을 개선하기 위해 내년에는 파급효과가 큰 상급종합병원 전체에 대한 기획조사를 실시함으로써 국민의료비 절감, 보험재정 누수 방지 및 올바른 청구문화를 확산하기 위해 대상으로 선정됐다.
의료급여 장기입원 청구기관 기획현지조사는 의료급여 장기입원으로 인한 입원진료비 증가가 의료급여비용 증가의 중대한 요인으로 작용하고 있는 가운데, 그간 장기입원 청구 의료급여기관에 대한 현지조사에서 산정기준 위반청구, 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구가 지속적으로 확인되고 있으므로 이에 대한 조사 필요성이 제기되고 있다는 설명이다.
따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정됐다.
선택의료 급여기관 적용 대상자가 선택의료 급여기관이 아닌 다른 의료급여 기관을 이용하는 경우 선택의료 급여기관에서 발급 받은 의료급여의뢰서가 필요하나, 그간 의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용대상자가 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료 받은 경우에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인됐다.
따라서, 선택의료 급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관의 실태조사를 통해 선택의료 급여기관 이용 절차규정 준수 여부를 확인하고 수급권자의 적정의료이용을 유도하기 위해 선정됐다.
