ACC, AHA 가이드라인 개정에 대해 어떻게 생각하나?

미국 당뇨병학회 가이드라인은 140/90mmHg을 기준으로 권고하고 있다. 2015년 JNC 8에서 140/90mmHg으로 했기 때문이다. 우리나라도 이 기준을 따르고 있으니 큰 영향은 없을 것으로 본다.

고혈압을 동반하고 있는 당뇨병환자에서의 치료, 즉, 고혈압 조절은 개별화를 하는 것이 중요하다. 요즘 강조하는 것은 가정에서의 혈압 측정 중요성이다. 

또 환자 마다 어떤 합병증을 갖고 있는지에 따라 치료전략이 달리진다. 
ACC, AHA 고혈압 진료지침 개정의 근거가 된 연구는 당뇨병환자를 대상으로 한 연구가 아니어서 충분하지 않다고 본다.

당뇨환자에서는 130/80mmHg을 따르기 힘들다는 건가?
SPRINT 연구에서는 당뇨병환자를 제외했다. 그래서 미국 기준을 그대로 따를지는 고민이 된다. 대한당뇨병학회에서는 지난해 ACC, AHA에서 제시한 기준인 130/80mmHg을 무조건 받아들이기 힘들다.

어차피 당뇨병환자를 진료할 때에는 개별화를 해서 치료를 하고 있기 때문에 130/80mmHg 기준은 그렇게 중요하지 않다. 
개인적으로 강조하고 싶은 것은 고혈압의 기준이 바뀔때 마다 일희일비 하지 않으면 좋겠다. 국내 임상연구가 너무 부족한 것이 한계이긴 하지만 확실한 임상적 근거가 없으면 기존대로 간다는 것이 일반 원칙이다.

그래서 당분간은 140/90mmHg을 그대로 유지하고, 고령일 때 수축기혈압은 JNC 8 기준대로 150mmHg까지는 고려하면 된다고 본다. 미국의 기준변경으로 동요될 것은 아니라고 생각한다.

 

수축기보다 이완기혈압이 너무 낮을 때 문제는 없나?
당뇨병환자의 경우 이완기 혈압이 너무 낮으면 관상동맥질환 환자는 매우 위험할 수 있다. 65mmHg 미만으로 더 떨어지면 안된다. 나이가 많은수록 수축기와 이완기가(맥압) 차이가 크면 리스크, 이벤트가 좋지 않다.

당뇨병환자는 당뇨 자체가 오래되면 자율신경병증을 충분히 고려해야 한다. 혈압이 자율신경과 연관성이 있기 때문이다. 누워있다가 일어날 때 혈압의 갑작스런 이동이 생긴다. 갑자기 뇌로 가야할 혈류량이 적어서 어지러워지고 그런다. 
이런것이 자율신경계의 역할인데 당뇨환자에게는 특히 나이가 많으면 신경계에 문제가 생긴다.

이 때문에 당뇨병환자에서 고혈압 치료제로 ARB(안지오텐신 수용체 차단제), ACEI(안지도텐신 전환효소억제제) 등의 약제를 많이 쓴다.

130/80mmHg를 선호하는 다른 의견은 없나?
일본에서는 130/80mmHg를 선호하고 있다. 일본에서는 JTO IT 연구(일본 당뇨병학회)를 진행했는데, 다양한 이벤트를 낮추지는 못했지만 서브연구에서 뇌졸중을 감소시킨 것으로 나왔다.

뇌졸중은 혈압을 낮췄을 때 효과가 있다. 일본의 연구를 근거로 한다면 동양인에서 뇌혈관 질환 관련 예방 차원에서 수축기혈압을 130mmHg으로 낮춰도 되지 않은가라는 고민할 수 있는데 우리나라는 연구가 없다. 

어느 정도 혈압을 낮추는 것이 좋은지를 알아보기 위한 우리나라 연구결과를 바탕으로 한 진료지침이 나올 수 있도록 국가차원에서의 연구비 지원이 꼭 필요하다.

내년에 대한당뇨병학회 진료지침 개정안을 발표할 예정이다. 당뇨병학회는 혈압은 전통적으로 140/90mmHg으로 얘기했다. 130/80mmHg은 당뇨환자에서 뇌졸중 때문에 나온 것 같다. SPRINT 연구는 당뇨병환자가 배제됐었다. 그래서 SPRINT 연구에 중점을 둔 ACC, AHA의 고혈압 진료지침 개정안은 당뇨병환자를 치료하는 의료진들에게는 크게 매력이 없다.

당뇨병환자를 치료하는 의료진들은 ACCORD 연구에 더 무게를 두고 있다. 이 연구는 당뇨병환자 대상 연구였기 때문이다. 이 연구는 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 낮첬을 때 효과가 없었다. 그래서 미국 당뇨병학회에서도 수축기혈압을 140mmHg으로 고수하는 이유다

 

미국 ACC, AHA 고혈압 기준 변경을 어떻게 생각하는가?

SPRINT 연구 등의 결과를 볼 때 이번 미국 ACC, AHA의 고혈압 기준(130/80mmHg)은 합당하다고 본다. 심혈관 사망률을 줄이는 것이 고혈압 기준을 조정한 중요한 목표이다. 그런 측면에서 이번 기준 개정은 근거가 있다.
또 SPRINT 연구는 만성 콩팥병에서 KDIGO 가이드라인과 기준이 맞다.

따라서 신장내과에서는 진료패턴에 큰 변화가 없다고 본다. 그 전에 JNC8 에서 제시한 140/90mmHg으로 정한 것을 목표로 했다. ACCORD 연구에서 지나치게 혈압을 낮추면 콩팥에 부작용이 많다고 나왔다. 그래서 미국과 유럽이 140/90mmHg 기준을 적용했다.

하지만 SPRINT 연구결과가 나오면서 고혈압 기준이 120/80mmHg 나왔고, 이번 ACC, AHA에서는 130/80mmHg을 제시해 이슈가 되고 있다. 

ACCORD와 SPRINT 연구를 조합하면 130/80mmHg으로 가는게 맞다고 본 것 같다.
신장환자에서 2012년부터 KDIGO 가이드라인(국제 표준 가이드라인)에 맞게 130/80mmHg으로 적용했다. 심하면 125/75mmHg까지 더 조절할 수 있다. SPRINT에서 120/80mmHg으로 했더니 콩팥에 부작용이 올 수 있다고 나왔다.

ACCORD(당뇨환자 대상 연구/효과는 없고 콩팥에 영향)에서도 140/90mmHg 과 120/80mmHg으로 구분했더니 120/80mmHg에서 콩팥에 무리가 더 있었다. 그래서 130/80mmHg이 적절하다고 본다.

신장질환을 동반한 고혈압 환자의 신장 악화 위험성은?
대한고혈압학회에서 기존에 140/90mmHg 기준을 적용했지만, 신장내과에서는 KDIGO 가이드라인에 따라 오래전부터 130/80mmHg으로 기준을 적용했다.
거의 대부분 환자들은 ACC, AHA 에서는 문제가 없었다. 그래서 신장내과에서는 130/80mmHg 적용을 할 수 있다고 보면 된다.
ACC, AHA가 진행한 연구에서는 환자 중 4.1%에서 급성으로 콩팥 기능이 떨어졌다. 노인이거나, 콩팥동맥이 좁아진 사람(신동맥 동맥경화증), 특히 당뇨병 환자 등은 콩팥 혈관이 좋지 않기 때문에 혈압을 감소시키면 콩팥 기능이 일시적으로 나빠지고, 계속 놔두면 기능이 문제가 생긴다. 이들 환자들의 경우에는 130/80mmHg 기준을 일률적으로 조정해서는 안된다. 

SPRINT 연구에서 신장질환 환자가 제외되지 않았나?
아니다. SPRINT 연구에서는 신장질환 환자 포함됐다. SPRINT 연구 대상자는 나이가 많고 심장혈관 위험인자가 있는 환자였다. 다만 당뇨병환자는 제외했다.

만성 콩팥병 중에서도 다낭신 환자는 제외했다. 그것을 제외한 만성콩팥병 환자군은 다 들어갔다. 
사구체여과율이 20∼60 사이인 사람을 포함시켰다. 다시 말해 만성콩팥병 3∼4단계(5단계 이상은 투석 대상)가 포함됐다. (전체 환자 대상군 중 28%) 다낭신이 제외된 것이 콩팥병 환자가 제외된 것으로 오해한 것 같다.

환자의 특성에 맞는 개별화된 치료전략이 요구된다
일시적으로 탈수가 심한 사람, 혈액이 부족한 사람을 제외하고는 혈압이 낮을 수록 좋다. 단백뇨가 있는 경우 특히 혈압을 낮추는 것이 좋다. 130/80mmHg 정도가 요구된다.

국내에서는 KDIGO에서 130/80mmHg으로 되어 있는 기준을 이미 사용했기 때문에 진료지침 개정은 당분간 없을 듯 하다. 현재로서는 130/80mmHg을 따르고 있기 때문에 미국 ACC, AHA 기준 변경과 관련 큰 변화는 없다고 본다.
신체 다른 장기에 동맥경화증이 있으면 신장동맥경화증이 같이 있다고 보면 된다. 

이 경우 혈압을 너무 낮추면 혈류 공급이 잘 안되어서 신장 기능에 영향을 주게 된다. 또 콩팥에 있어서 약제 선택도 중요하다.         

 

ACC, AHA 고혈압 진료지침 변경에 대한 견해가 궁금하다

예전부터 혈압 기준을 낮추려는 시도는 있었다. 실제로 제약사 주도로 진행한 신약 연구에서 혈압을 낮추려는 시도가 있었다. 그런데 결과가 잘 나오지 않았다.

그러던 차에 SPRINT 연구가 나왔다. 제약사 입장에서는 써야할 환자들이 더 많아진다. 고혈압이 질병보다는 관리를 해야 하는 것으로 인식될 수도 있다.

우리나라는 그나마 고혈압 관리가 잘 되고 있다. 그런데 130/80mmHg으로 해야할까에 대한 우려는 있다. 대한고혈압학회에서도 혼란스러워 하는 것 같다.

뇌졸중학회는 ACC, AHA 기준을 따를지 궁금하다
뇌졸중학회는 기존 방침대로 기준을 적용하면서 지켜보자는 분위기다. 그 이유는 고혈압 관련 연구가 충분치 않기 때문이다. 이번 ACC, AHA 고혈압 진료지침 개정에는  뇌졸중 관련 임상연구가 사실은 없었다. 과거의 임상연구를 갑자기 끌고 들어와서 뇌졸중 환자에게 130/80mmHg 기준을 적용해야 한다고 발표한 것이다.

ACC, AHA는 뇌졸중 관련 연구를 굉장히 오래된 연구결과를 가져다 썼다. 뇌졸중 환자 대상의 SPS3 연구(2013년)결과를 근거로 했는데, 이 연구에서 130/80mmHg이 아웃컴이 좋다는 경향을 보인다는 것이었지 의미있는 결과를 보인다는 것은 아니었다.

'좋은 경향을 보일 수 있겠다'라는 약한 결과였는데, 이번에 ACC, AHA가 뇌졸중 파트에 중요하게 포함시켰다. 개인적인 생각이지만 SPS3 연구가 의미있는 연구였다면 2013년에 진료지침을 바꿨어야 한다고 생각한다.

SPRINT 연구 발표 이후 근거를 내세우면서 의미있는 것처럼 SPS3 연구를 해석한 이유가 궁금하다. 아마도 130/80mmHg으로 맞추려다보니 무리하게 예전의 연구를 가져다 쓴 것 같다. 

결과적으로 보면 SPRINT를 부각시키고 고혈압 기준을 130/80mmHg으로 정하는 것을 미리 못박고 나머지를 맞춘 것 같다는 생각이 든다. 이 때문에 미국에서 정한 기준을 국내에서 따르기는 아직 혼란스럽다. 급작스럽게 기준을 낮추기 보다는 기존 140/90mmHg만 잘 지켜도 질병예방 차원에서 우수한 결과를 얻었기 때문이다.

목표혈압 설정 시 인종간 차이는 없나?
체중이 증가할수록 혈압은 함께 올라간다. 미국 사람들은 동양인보다 체형이 크다. 미국 사람들이 130/80mmHg으로 맞추는 것이 보건학적으로 굉장히 의미가 있을 수 있다.

그런데 우리나라 사람들의 일반적인 특징은 체형은 마르고 여성들의 경우 특히 혈압이 낮다. 자율신경계 불균형으로 실신하는 경우도 많다.

알파차단제는 혈압에 영향을 많이 준다. 그래서 혈압이 떨어져서 쓰러지는 경우가 많다. 따라서 미국 사람들의 기준에 맞게 설정한 130/80mmHg 기준을 따를지는 고민이 된다.

뇌졸중을 동반한 고혈압 환자의 치료전략은?
혈압에 대해 얘기할 때 내과와 신경과와 시선이 많이 다르다. 대부분의 내과적 질환은 무조건 혈압을 정상혈압으로 낮춰야 한다는 것이다.

그런데 뇌출혈환자에서의 고혈압 기준은 내과적 치료와 다르다. 일반 뇌경색 환자의 경우는 220/120mmHg일 경우는 조절하지 않고 최소한 3일 정도는 지켜본다는 것이 원칙이다.

혈전용해술의 경우 185/110mmHg을 넘지 않으면 혈압조절을 하지 않고 그대로 지켜본다. 그 이유는 뇌관류압은 평균 동맥압에 의해 결정되기 때문이다. 환자의 뇌경색 악화를 막기 위해서 혈압을 낮추지 않는 것이다.
뇌에서 큰 혈관 협착이 있는 환자의 목표혈압은 130∼150mmHg 사이는 적절하다고 본다. 

건강한 사람인데 고혈압이 있고, 고혈압 합병증이 없는 환자에게 향후 고혈압에 의한 손상을 줄이기 위해 고혈압 관리를 한다는 것은 긍정적이다. 

그러나 혈관질환을 가진 환자에게 맹목적으로 130/80mmHg 기준을 적용해서는 안된다. 
이밖에 혈압약 사용에 따른 부작용도 고려해야 한다. 우리 몸에서 가장 약한 뇌 혈관질환을 가진 사람에게 개인적으로 140/90mmHg 기준이 옳다고 생각한다.

요약하면, 30∼40대 1차성 고혈압 환자에게 130/80mmHg 적용을 하는 것은 찬성이다. 또 고혈압 관리를 해야 하는 것이 중요하다는 것을 캠페인을 잘 하는 것이 중요하다.  

 

ACC, AHA의 목표 고혈압 기준 변경 배경과 의미는?

새로운 임상 데이터가 나와서 바뀐것 보다는 경향의 변화라고 생각하는 것이 맞을 것 같다. 예전의 역학 자료를 보더라도 120/80mmHg 건강한 사람과 비교해서 130/80mmHg 이상인 환자들도 다른 질환 발병이 높은 것을 알 수 있다.

예를 들어 140/90mmHg 이상일 경우 뇌졸중 발생 위험이 대략 2배 이상 높은 것으로 나온 데이터가 있다. 또 130/80mmHg 이상일 경우 합병증 확률이 어느 정도 올라간다는 것이 기존의 역학연구를 통해 알려진 사실이다.

예전에는 130/80mmHg을 고혈압이 아닌 고혈압 전단계라고 불렀다. 그런데 이번에 미국에서 130/80mmHg을 고혈압 기준으로 정한 것은 1.5배 이상 합병증이 올라간 것을 문제가 있다고 본 것이다. 기존의 알려진 결과를 해석하는데 있어 고혈압에 대한 경각심을 더 주자는 것이 강조된 것 같다. 

ACC, AHA에서 발표한 가이드라인에 대해 반론이나 문제점을 지적하는 전문가들도 많다. 고혈압 환자가 너무 많아지는 것이 아니냐는 우려 때문이다.

130/80mmHg 이상이면 모두 약물치료를 해야 하나?

130/80mmHg 이상인 환자 모두에게 약물치료를 하라는 것은 아니다. 종전의 140/90mmHg 이상이면 기존대로 약물치료를 하고, 예를들어 수축기혈압이 130∼139mmHg 구간에 있는 환자들은 심혈관 질환, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 기존 관상동맥질환 등 위험도가 높으면 고혈압 약물치료를 하라고 했다.

고위험군에 해당하는 사람을 우선적으로 약물치료를 하라고 한 것이므로 지나친 걱정은 안된다.
SPRINT 연구가 영향을 크게 준 것 같다.

ACC, AHA 가이드라인은 역학연구를 기반으로 고혈압 기준을 정한 것이다. SPRINT 연구는 고혈압 기준을 낮췄을 때 효과가 더 좋다는 것을 확인한 연구이다. 고혈압을 철저히 조절했을 때 예후에 차이가 난다는 것을 입증한 연구이다.
반면, 우려의 목소리도 있다. 고혈압을 낮추기 위해(심혈관질환 예방 등 효과 때문에) 약물치료를 할 때 저혈압으로 인한 부작용도 조심해야 한다는 것이다.

SPRINT 연구에서 혈압을 측정한 것이 기존 혈압 측정과 다르다는 것을 알아야 한다. SPRINT 연구에서는 환자가 조용한 방에서 자동기계를 통해 혈압을 측정하게 했다. 의료진이 없고 안정적인 상태에서 고혈압을 측정해서 120/80mmHg 기준이 만들어진 것이다. 이는 의사가 측정하면 더 높게 나타날 수 있기 때문인데, 진료실에서 의사가 측정해서 높게 나온 혈압을 낮춰야 한다는 이유로 약물치료를 하는 것은 과잉치료가 될 수 있다.

국내 고혈압 목표 기준이 바뀔 가능성은?
고혈압 기준을 낮췄을 때 합병증을 분명히 예방하고 낮출 수 있다는 장점이 있다. 그럼에도 진료를 할 때 조심해야 할 부분들도 분명히 있다.

미국내 학회별로 다른 연구가 나올 수 있다. SPRINT 한 연구에 너무 좌지우지되는게 아니냐는 목소리도 꽤 많다. SPRINT 연구에 참여한 연구자들이 의료계에 영향을 줄 만한 위치에 있는 사람들이다보니 주목받고 있다.

유럽이든 다른 연관 학회들은 다르게 갈 가능성도 충분히 있을 것으로 생각한다. 개인적으로는 우리나라 고혈압 가이드라인도 미국 가이드라인을 꼭 따라가야 한다고 생각하지 않는다.

다만, 약간 고혈압이 높은 군(130∼139/80∼89mmHg), 즉, 고혈압 전단계에 있는 환자들 등 고위험군은 적극적 관리를 하는 것이 중요하다고 생각한다. 

특히 개원가에서 당황스러워하는 것 같다.
일차의료에서의 고혈압 진단 및 치료도 중요하다. 한 두 번 혈압을 측정하고 고혈압약을 처방하는 것은 안된다. 혈압이 살짝 높아졌다고 약을 처방하는 것이 중요한 것이 아니라 환자의 혈압 측정을 정확히 하는 것이 중요하다.

또 다른 조건을 잘 살펴서(심혈관질환 위험 요인 등을 파악·흡연·고지혈증·당뇨·신장질환 등을 잘 살펴야 한다) 환자에게 맞는 치료전략을 세워야 한다.