"사망진단서는 환자에 대한 마지막 의료행위"

유성호 서울의대 법의학교실 교수 '합리성·전문성 투영'강조
외상·질병 병합 등 복잡한 상황에 대한 실질적 조언

사망진단서와 관련, 사망원인·종류 등 결정이 어려운 상황에 자주 직면하는 의료인들을 위한 실질적 조언이 돋보이는 논문이 등장했다.

사망에 대한 의학적 판단에 대한 사회적 요구는 계속 증가하고 있다. 사망진단서는 사회·경제·정책 각 분야에 중요한 기능을 담당하고 있다.

유성호 서울의대 교수(법의학교실)는 대한의사협회지(JKMA) 8월호에 게재된 '사망원인과 사망의 종류 결정' 특집 논문을 통해 사망진단서의 주요한 역할을 정립하고, 사망원인·종류 결정이 어려운 경우를 세분화해 각 상황에 대한 실용적인 조언을 남겼다.

저자는 먼저 사망진단서의 역할을 ▲법률적 사망의 의학적 보증 ▲수사 필요 여부 결정 등 법률적 판단의 기초자료 ▲ 국가사망 통계의 자료의 3가지로 정의했다.

2000년부터 2015년(15년) 기간 동안 사망원인 오류가 50% 이상에서 확인된 것이 보고된 사례를 들며 사망진단서의 높은 사회적 활용도에 비해 실제 작성에 오류가 많았음을 지적했다.

"우리나라 사망진단서 양식에서도 '(가) 부터 (라) 까지와 관계없는 그 밖의 신체 상황'으로 기재돼 있어 자칫 사망원인과 무관한 질병을 기재하는 것으로 혼동할 수 있다"고 꼬집었다(아래 [표1] 참고).

[표1] 우리나라 의료법 시행규칙 별지 제6호 서식에는 사망진단서와 시체검안서를 같은 서식에 기재하도록 정하고 있다. ⓒ의협신문

사망 판단이 복잡한 경우로는 ▲사망원인을 알 수 없는 경우와 ▲하나의 시체에 의학적 사망원인이 될 수 있는 질병 또는 손상이 여러 개 있는 경우의 두 가지를 꼽았다.

저자는 사망원인을 알 수 없는 경우에는 '불상' 또는 '알 수 없음'으로 기록해야 한다고 조언한다.

"사망신고·매장·화장 등 장례 절차 진행 전 의료법 제26조에 변사자로 신고해야 하는 번거로움이 있지만 발생할 수 있는 형사·민사 문제를 예방할 수 있다"고 말했다.

사망원인이 될 수 있는 질병·손상이 여러 개인 경우에는 사망원인의 경합 또는 공존 등의 경우를 고려해야 한다고 조언했다.

저자는 이 경우 "먼저 사망원인 중 어느 것이 더 치명적인지를 판단해야 하고, 우선순위 선정이 어려운 경우 복수의 사망원인을 함께 기재하되 인과적 경과에 맞게 기술해야 한다"고 말했다.

"질환이나 손상이 공동으로 작용해 사망원인이 원인이 된 한 가지 원인을 원사인으로 기재해야 한다"며 교통사고를 예로 들었다. 저자에 따르면 교통사고로 인한 뇌·심장 손상이 있을 경우 어느 것이 더 치명적인지를 고민하기보다 '보행자 교통사고', '역과 손상'을 사망원인으로 기재할 수 있다.

두 개 이상의 질병과 손상 모두 사망원인이 될 경우는 의료인의 의학적 전문성·재량성을 기반으로 우선순위를 정해 사망원인 하나를 인과적으로 기술해야 한다.

"다만 필요한 경우 세계보건기구의 제2부에 해당하는 우리나라 사망진단서의 '(가) 부터 (라) 까지와 관계없는 그 밖의 신체 상황' 칸에 사망에 기여한 다른 질병이나 손상을 기재할 수 있다"고 덧붙였다.

유성호 교수는 SBS 시사프로그램 '그것이 알고 싶다' 의 자문교수로도 활동하며 날카로운 법의학적 견해를 제시하고 있다. (출처=SBS 홈페이지) ⓒ의협신문

저자는 "사망원인 작성은 의료행위다. 의료행위는 의료인의 판단에 따라 일정 부분 재량성을 인정받고 있다. 한국 표준질병사인분류표 진단명 기재 등의 원칙에 따른다면 직접 진료하고 검사(검안)한 의사의 판단이 법적 사회적 규범으로서 신뢰를 확립할 수 있다고 본다"고 말한다.

저자는 사망의 종류를 ▲자연사·외인사로 우선 구분했다. 자연사는 법률적 병사로, 내인성 질병에 의한 사망은 모두 자연사다. 미생물 감염이 아닌 환경적 원인이 짧은 시기에 작용하면 외인사다. 외인사는 다시 ▲자살·타살·사고사로 분류한다. 여기에 분류가 되지 않으면 '불상'으로 한다.

"아무리 자살이라는 심증이 있어도 의학적으로 타당하다는 확신이 없으면 '불상'으로 기재하는 것이 합리적"이라며 "타살의 경우 의료인으로서 굳이 충분한 정보가 확보되지 않는다면 기재할 필요가 없다"고 조언했다.

"특히 외상과 질병이 병합한 경우 대개 외상을 질병보다 먼저 고려해야 한다"고 말하며 다음의 네 가지 원칙을 제시했다.

▲사고사에서 피해자가 가진 요인은 선 행사인 또는 원사인으로 볼 수 없다 ▲병사에 대한 일시적·일상적 유발 요인은 선 행사인 또는 원사인으로 보기 곤란하다 ▲직접 사인이 질병이라도 위법한 외인이 유발했으면 외인사로 봐야 한다 ▲외상으로 합병증이 생겨 치료과정에서 경쾌 또는 외상에 의한 병태의 안정이 된 과정이 없었다면 시일과 상관없이 외상을 선 행사인·원사인으로 보는 것이 합리적이다.

저자는 "사망진단서는 급여·사망통계·정책에 중요한 영향을 미치며 사회적·법적 책임이 발생하는 문서라는 점을 자각할 필요가 있다"며 "사망진단서는 환자에 대한 마지막 의료행위다. 살아있는 환자에 들이는 헌신·정성과 같은 수준의 의학적 합리성을 기반한 전문성이 투영돼야 한다"고 말했다.

해당 논문은 <https://doi.org/10.5124/jkma.2018.61.8.451>에서 확인할 수 있다.