장비 해상도·품질관리 기준 통과 여부에 따라 수가 가감 지급
'비급여-급여수가' 차액, 뇌 수술 수가 인상 등 별도보상
오는 10월 1일부터 모든 뇌·혈관·특수검사 MRI 검사가 건강보험 급여 대상에 포함된다.
급여 수준은 관행수가보다 다소 높은 수준으로 결정됐고, 장비 해상도와 품질관리 기준 통과 여부에 따라 수가를 차등해 지급하기로 해 일부 의료기관에서는 관행수가보다 낮은 수가를 받게 될 전망이다.
건강보험정책심의원회는 13일 열린 전체회의에서 이런 내용을 골자로 한 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안'을 의결했다.
뇌·혈관 MRI 급여화 방안의 핵심은 ▲판독료 비중 확대(인상) ▲장비별 수가 차등화 ▲급여화에 따른 차액 별도 보상이다.
앞서 보건복지부는 뇌·혈관 MRI 10월 급여화를 목표로 대한의사협회, 대한병원협회, 전문학회 들과 협의를 거쳐 급여화 방안을 마련한 바 있다.
현행 뇌 MRI 수가는 촬영료 95%, 판독료 5%, 영상의 판독에 따른 전문의 가산 10% 등을 합해 23만 6050원(110%)으로 책정돼 있다.
정부와 학회는 뇌 MRI 급여에 맞춰 수가 개선작업을 벌여왔으며, 그 결과로 현행 110% 단일수가를 106%~136% 차등수가로 개선키로 했다.
가장 큰 변화는 장비의 성능에 따른 수가 차등화다. 장비 해상도에 따라 촬영료의 10~20%를 가·감산하고, 특수의료장비 품질관리기준을 통과한 장비에 대해서는 추가로 10%의 장비가산을 적용한다.
판독료 비중의 확대도 주목할만 한다. 기존 체계에서는 판독료 수가의 비중이 판독료와 전문의 가산을 합해 전체 110% 가운데 15% 수준이었으나, 이를 40% 수준으로 확대키로 했다. 인적행위에 대한 보상을 현실화한다는 취지다.
이어 더해 정부는 재촬영 최소화를 목표로, 외부병원 영상판독시 판독료의 10%를 추가로 가산키로 했다. 외부병원 영상판독 권한 또한 영상전문의 외 진료의사까지 확대한다.
기존에는 뇌종양, 뇌경색, 뇌전증 뇌 질환이 의심되어 검사를 진행해 실제 질환이 진단되는 경우에만 MRI 급여가 적용됐으나, 앞으로는 뇌질환이 의심되는 모든 경우에 사실상 건강보험 혜택이 적용된다.
급여 인정기간과 횟수 또한 대폭 확대된다.
양성 종양의 경우 현재에는 연 1~2회씩 최대 6년까지 급여가 인정됏으나 앞으로는 10년까지 급여적용이 가능하다.
급여 인정 횟수도 확대해 진단과 경과관찰 때는 물론, 수술전 수술 계획수립시 촬영한 MRI에 대해서도 급여를 인정키로 했다.
기간 내 횟수 초과시엔 본인부담률 80%를 적용하며, 기간을 초과해 검사가 이뤄지는 경우 비급여를 적용한다.
뇌 질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상 또는 검사 상 이상 소견이 없는 경우에는 의학적 필요성이 미흡하다고 보아 비급여로 남겨두기로 했다.
보건복지부는 "이 경우 환자 동의하에 비급여로 비용을 내야하나 건강보험 적용 대상을 충분히 확대하였기에 이러한 경우는 드물 것으로 예상한다"고 밝혔다.
급여화로 인해 의료기관에 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 함께 추진한다.
보건복지부에 따르면 뇌·혈관 MRI 총 진료비 규모는 4272억원 수준으로, 이 가운데 절반에 가까운 2222억원이 비급여로 파악되고 있다.
이 중 급여수가로 보상되는 금액은 1881억으로, 전체 비급여 규모 대비 차액인 341억원이 의료계의 손실로 남게 된다.
정부는 이 차액을 ▲신경학적 검사 개선 ▲뇌 관련 수술 수가 인상 ▲중증환자 대상 복합촬영 수가 산정 제한 완화(200%→300%) 등의 방법으로 보상한다는 방침이다.
급여수가와 손실보상책을 병행해 의료계에 최종 투입되는 비용은 2340억원으로, 총 보상률은 전체 비급여 대비 105%가 된다.
정부는 건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 청구 현황을 의료계와 공동 모니터링 하고, 필요시 급여기준 조정과 함께 의료기관의 예측하지 못한 손실보상 등 보완책을 마련할 계획이다.
한편 건정심은 이날 팔(수부) 이식술 급여화를 골자로 하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정안'도 함께 의결했다.
수가는 팔 적출술 131만 8250원, 팔 이식술 912만 8000원으로 정부는 고시 개정 후 이르면 내달부터 보험적용을 시작할 예정이다.
