다른 의사 명의로 개설했더라도 속임수·부당한 방법 아냐
대법원, 건보공단 요양급여비용 지급 거부 소송 파기환송
[시작]
국민건강보험법과 의료법이 있다. 양자 모두 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 목적으로 한다. 그러나 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로, 양자의 입법목적과 규율대상이 동일하지는 않다. 그렇다면 국민건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 '의료법에 따라 개설된 의료기관'은 국민건강보험법과 의료법의 차이를 바탕으로 판단되어야 한다.
[사실]
A씨와 B씨는 2008년 안산시장으로부터 'C병원' 개설허가를 받았다. 이 사건 병원 개설명의자는 두 차례 변경을 거쳐 2012. 8. 24.경 원고 명의로 변경되었으나 원고 명의로 변경된 후에도 실제로는 A가 이 병원을 운영하였고, 원고는 A에게 고용된 의사일 뿐이었다.
국민건강보험공단은 원고에게 '이 사건 병원은 의료법 제33조 제8항에 위반되어, 의료법에 따라 개설된 의료기관에 해당하지 아니하므로 요양급여비용을 청구할 자격이 없다'는 이유로 2013. 12. 27.부터의 요양급여비용 지급을 거부하였다.
[1심]
1심은 서울행정법원에서 진행됐다. 원고 패소. 서울행정법원은 "국민의 보험료를 재원으로 하여 운영되는 건강보험은 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 혜택을 부여하는 방식으로 엄격하게 운영되어야 하며, 의료법에 의하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 요양급여가 행하여졌다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하여 '요양급여비용 전부'를 청구할 수 없다"고 판시했다(2014.7.4. 선고 2014구합50033 판결 진료비지급보류정지처분취소청구).
[2심]
2심도 마찬가지. 원고가 패소했다. "이 사건 병원에서 요양급여를 실시하고 이 사건 병원의 개설명의인인 원고가 요양급여비용을 지급받은 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'로서 건보법 제57조 제1항에서 정한 부당이득 징수사유에 해당한다"(서울고등법원 2014.12.23. 선고 2014누57449 판결)
[3심]
대법원이 다르게 판단했다. "의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 다른 의료기관을 개설·운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설·운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설·운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기관이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 '의료법에 따라 개설된 의료기관'에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위'에 해당되지 않는다"면서 "원심은 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시할 수 있는 의료기관에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 판시했다.
1심과 2심은 국가가 승소했지만, 대법원에서 서울고등법원으로 파기 환송했다. 사건은 서울고등법원으로 되돌아갔다.
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