건강보험 청구 제대로 잘 하고 있나?

마지막 건강보험 현지조사 시 보다 현명하게 대응하는 방법에 대하여 정리해 보고자 한다. 결론부터 말하자면 건강보험 청구와 현지조사를 의료기관장 혼자서 대응하지 말고 외부의 전문기관이나 전문가를 잘 활용하라는 점이다.

첫째, 유비무환의 대응 방안이다. 

건강보험 현지조사에 미리 대응하면 그만큼 현지조사로 인한 피해가 줄어들게 된다. 현재 의료기관에서 건강보험을 청구하는 일체의 과정을 미리 점검해 현지조사에서 문제가 발생할 수 있는 사항을 찾아 잘못 청구한 부분을 올바르게 청구할 수 있도록 개선하는 것이다. 

현지조사 대상기관으로 선정하는 비율은 1∼2%에 불과하다. 우리는 해당하지 않을 것이라는 설마의 기대감으로 불안한 상태에서 의료기관을 운영하기보다는 비용이 들더라도 사전에 점검해 깨끗한 보험청구기관을 만드는 것이다.

잘못된 청구방법을 살펴보는 과정에서 의료기관이 정당하게 진료하고도 청구하지 못한 점도 찾을 수 있다. 이전에 청구하지 못해 누락한 부분을 찾아내 추가로 청구할 수도 있다. 이런 과정은 환자군 및 진료 항목별 분석 등 다양한 검토를 통해 의료기관의 상황을 객관화해 살펴볼 수 있다.

둘째, 골든타임이다. 국민건강보험공단의 방문확인 또는 건강보험심사평가원의 방문심사를 받았거나 지표연동 자율개선제 대상기관으로 선정됐다면 보건복지부의 현지조사로 이어질 가능성이 매우 높다. 

현지조사는 방문확인이나 방문심사에서 문제가 된 사항은 물론 건강보험청구 전반에 걸쳐 진행한다. 따라서 방문확인이나 방문심사를 받거나 자율개선제 대상기관으로 선정된 즉시 전문기관의 점검을 받는 것이 매우 중요하다. 

현지조사까지는 최소 3개월 이상 소요되므로 방문확인·방문심사 즉시 전문기관의 점검을 통해 그동안의 청구 업무 전반을 검토해야 한다. 개선할 부분을 미리 개선한 후 현지조사를 받는다면 의료기관이 받는 피해를 상당 부분 줄일 수 있다. 

어쨌든 건보공단이나 심평원의 방문이 있었다면 현지조사가 이루어지기 전에 전문가의 도움을 받는 골든타임을 절대 놓치지 말아야 한다.

셋째, 든든한 조력자의 도움을 받으라는 것이다. 수사 대상이 되는 사람이 수사 과정에서 변호사의 도움을 받을 권리가 있는 것처럼 건보공단·심평원·보건복지부의 현지조사 과정에서 전문가의 도움을 받으면서 대응할 필요가 있다. 

현지조사를 나온다는 통보서가 오거나 연락이 온 즉시 전문가가 개입해 무엇이 문제가 되며 어떻게 대응해야 하는지 검토한 상태에서 현지조사를 받는다면 문제점을 최소화할 수 있다. 또한 현지조사 과정에서 쟁점 사항을 하나하나 점검하면서 대응한다면 의료기관이 받는 피해를 최대한 줄일 수 있다. 어떤 형태의 현지조사를 받더라도 절대 당황하지 말고 전문성을 갖춘 든든한 조력자의 도움을 받아 논리적으로 대응할 필요가 있다.

넷째, 현지조사 후의 골든타임을 놓치지 말라는 것이다. 보건복지부의 현지조사 이후 행정처분이 이루어지기까지는 약간의 시일이 소요된다, 따라서 현지조사 과정에서 억울하게 놓친 부분이 있거나 잘못 확인한 내용 등이 있는지를 검토해 행정처분을 하기 이전에 이의를 제기할 필요가 있다. 일단 보건복지부가 행정처분을 내리면 권리를 구제하는 기간도 길 뿐만 아니라 구제 가능성도 줄어들 수 있다. 

행정사무소의 역할은 복잡한 법령 내용을 정확하게 파악하고 해석해 의료기관이 봉착한 문제를 해결하고 예방하는데 기여하는 것이다. 어려움에 봉착한 의료기관은 전문성을 갖춘 행정사무소를 통해 적절한 대응 방법에 관해 조언을 받을 수 있다.

건강보험 현지조사에 관한 여러 내용을 정리하면서 [의협신문]에 글을 써야 할지를 놓고 고민한 것이 사실이다.

하지만 현지조사로 인해 곤궁에 처한 의료기관장 혼자 모든 문제를 해결하라고 내버려 두는 것도 책임 있는 자세는 아니라고 생각해 펜을 들었다. 코로나19의 엄중한 상황에서도 국민의 건강을 위해 고군분투하는 모든 의료인들의 발전과 번영을 기원한다.

임종규 삼정행정사사무소 대표(전 보건복지부 공무원) 다른기사 보기