12개 기관 적발 '대부분 내부 고발'…부당청구 금액 총 44억원
거짓청구 9건·산정기준위반 18건·불법개설 10건·건강검진 기준 위반 5건 등
사례1.
A의원은 퇴사한 방사선사의 면허를 심사평가원 및 공단에 등록한 후, 무자격자가 방사선영상촬영을 하고 요양급여비용으로 청구해 공단에 요양급여비 9600만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 1200만원의 포상금 지급이 결정됐다.
사례2.
B치과의원은 치석제거 및 방사선영상촬영을 무자격자가 실시하고 요양급여비용을 청구했다. 비급여 대상인 임플란트 등을 실시한 후 급여항목으로 요양급여비용을 이중 청구한 뒤 공단에 요양급여비 4030만원을 부당 청구 했다. 신고인에게는 740만원의 포상금 지급이 결정됐다.
사례3.
C약국은 약국을 개설할 수 없는 비의료인이 약사를 고용해 약국을 개설하고 실질적으로 약국을 운영하는 일명 사무장약국으로 확인, 공단에 요양급여비 3억 8100만원을 부당 청구했다. 이 건은 그 밖의 신고인의 한도액인 500만원의 포상금 지급이 결정됐다.
국민건강보험공단이 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 12개 요양기관 제보자에 총 1억 100만원의 포상금 지급을 결정했다고 7일 밝혔다. 제보는 대부분 내부종사자들에 의해 이뤄졌고, 12개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 44억원에 달했다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다.
2021년도 총 42건의 포상금 지급건 중 거짓청구는 9건, 산정기준위반이 18건, 불법개설 10건, 건강검진 실시기준 위반 5건이었다.
이번에 결정한 포상금 중 최고 액수는 4100만원. 정신요법료 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.
제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.
이상일 급여상임이사는 "점차 다양화돼 가는 요양기관 허위·부당청구 근절을 위해 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 신고가 절실하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.
![포상금 지급 기준 [자료=국민건강보험공단] ⓒ의협신문](/news/photo/202209/146057_107121_2641.gif)
