정재욱 보험평가과장 "의료기관 소명 기회 등 절차 지킬 것"
착오·거짓 청구 적발? 자율 점검 및 시정 패러다임으로 변화
보건복지부가 백내장 과잉 수술에 대한 처분을 내년으로 넘길 것으로 전망된다. 보건복지부는 올해 6월경 백내장 과잉 수술이 의심되는 의료기관을 대상으로, 현지조사를 실시한 바 있다.
정재욱 보건복지부 건강보험정책국 보험평가과장은 11월 15일 전문기자협의회와의 간담회에서 "행정처분 대상이 됐다 해도 행정소송을 제기할 수 있기 때문에 시간이 많이 소요된다. 최소 10개월에서 1년이 걸린다"고 밝혔다.
보건복지부가 백내장 수술 현지조사 계획을 발표한 지 5개월이 경과됐지만, 후속조치까지는 시일이 더 걸릴 것이라는 얘기다.
정재욱 보험평가과장은 "현재 상황에선 올해를 넘길 가능성이 높다"며 "현지조사를 진행했더라도 산출 및 심사 결정 등 통상적인 절차만 해도 시간이 꽤 걸리는 것이 사실"이라고 설명했다.
구체적 행정처분 여부에 대해서도 "해당 의료기관에 소명기회를 주고, 소명자료를 요청한다"며 "요양기관이 시정할 수 있도록 먼저 기회를 주는 방향으로 가고 있기 때문에 아직 확답할 수 없다"고 조심스러운 입장을 전했다.
더불어 "최근 심사 청구건수가 13억건에 달한다"면서 "사람이 처리할 수 있는 분량이 아니다. 빅데이터 기반 분석심사로 전환하는 이유 중 하나"라고 덧붙였다.
AI 예측모델 도입을 통한 빅데이터 딜러링 방식도 강구하고 있다고 밝혔다.
정재욱 보험평가과장은 "AI 예측모델을 통해 현지조사 기관을 선정하거나 심사 지표를 고려할 수도 있다"면서 "최근 국민건강보험공단에서는 사무장병원 대상 심사 시스템 개선을 위한 연구용역도 진행 중이다. 이러한 맥락에서 보건복지부 역시 모형을 개발·적용하는 방안을 강구하고 있다"고 설명했다.
끝으로 "착오·거짓 청구 등의 경우, 빅데이터를 통해 사전에 예방하는 방식을 추진해 나갈 예정"이라면서 "자율시정을 우선적으로 권고한 뒤 적발 후에도 소명 자료를 요구하는 등 절차를 밟을 생각이다. 과거 사후 적발에서 사전 자율 시정으로 심사의 패러다임이 바뀌고 있다. 또 이것이 실질적으로 의료환경에 맞다고 본다"고 분석했다.
