보험사 "수술·방사선·항암치료만 직접치료...요양병원 후유증·합병증 완화치료 제외" 주장
재판부 "요양병원 암 병소치료도 직접치료...소견서에 암 치료 기재" 보험금 지급 판결

환자가 급성기 병원에서 갑상선암 절제술을 받은 뒤 요양병원에 입원해 '직접적인 암 치료 목적'으로 진료를 받았다면 보험회사는 환자에게 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다.

'암 치료를 직접 목적으로 하는 치료'란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 요양병원 치료도 '암 치료를 직접목적으로 하는 치료'에 해당한다는 취지다.

의정부지방법원은 최근 A병원에서 갑상선암 절제술을 받은 뒤 B요양병원에서 진료받은 것에 대해 보험금을 지급받지 못한 C환자가 D보험사를 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송에서 "보험사는 환자에게 보험금을 지급하라"고 판결했다.

C환자는 1997년 12월 20일(만기일 2034년 12월 20일), 1998년 5월 21일(만기일 2025년 5월 21일) B보험사와 두 건의 보험계약(이 사건 보험계약)을 체결했다.

보험계약 약관에 규정된 보험금 지급사유에 따르면 ▲피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고, 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때에는 '암입원급여금'을 ▲피보험자가 (보험자의) 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고, 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원했을 때에는 '암간병자금'을 B보험사가 각각 지급한다고 되어 있다.

C환자는 1999년 불상경 위암(진단서상으로는 '상세불명의 악성 신생물')이 발병되어 A병원에서 위 절제술을 받았고, 그 후 갑상선암(진단서상으로는 '갑상선의 악성 신생물')이 추가로 발견돼 2018년 1월 18일 갑상선 전절제술 및 림프절 절제술을 받았다.

절제술을 받은 이후 체중이 10㎏정도로 감소해 체력이 약화되고, 철 결핍성 빈혈과 과민성대장증후군으로 어지럼증, 피곤, 식욕부진, 소화불량, 전신쇠약 등의 증상을 보였다.

이에 2018년 2월 7일∼4월 3일까지 56일간 B요양병원에 입원해 갑상선호르몬제인 '썬지로이드' 투약 및 항악성종양제인 '압노바' 피하주사, 광선·온열요법 등의 건강회복 프로그램 수행, 식이요법 등의 치료를 받았고, 2018년 4월 23일∼6월 13일까지 52일간 다시 입원해 같은 치료를 받았다.

1심(의정부지방법원 남양주시법원) 재판에서 C환자는 "암 치료를 직접목적으로 해 B요양병원에 입원했으므로 108일(56일+52일)의 입원일수 중 3일을 초과하는 105일 동안의 암 입원급여금과 30일을 초과하는 78일 동안의 암 간병자금 2880만원을 보험사는 지급해야 한다"고 주장했다.

그러나 D보험사는 "'암의 치료를 직접목적으로 하는 입원'이란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 해 잔존 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위해 입원하는 경우만을 의미하고, 암이나 암  치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다"며 "보험금을 지급할 이유가 없다"고 맞섰다.

D보험사는 "갑상선 절제술 후 갑상선암이 잔존한다거나 재발됐다는 소견이 없는 상태였고, 갑상선 절제술을 시행한 병원에서도 입원치료가 필요하지 않은 것으로 판단해 통원치료를 위해 퇴원시키면서 추후 방사성 동위원소 치료를 요할 것으로 본다는 의견을 냈다"면서 "C환자는 퇴원 5일 후에 B요양병원에 입원해 항암치료는 물론 방사선 치료를 받지도 않았으며, '압노바'는 갑상선암 발병 전부터 투여받고 있던 상태여서 이는 암 치료만을 위한 것이라고 볼 수 없다"고 반박했다.

환자와 보험사의 상반된 주장에 대해 1심 재판부는 "암의 완치 여부는 현대의학으로도 쉽사리 판별할 수 없고, 짧게는 5년, 길게는 10년 이상이 지나야 완치된 것으로 보는 것이 일반적"이라면서 "암 치료법으로는 현대의학에서 일반적으로 사용하는 정형화된 방법이 있으나 치료법이 완성돼 있지 않은 상태에서 그런 방법이 절대적이라고 단정할 수도 없다"고 밝혔다. 

1심 재판부는 "'암의 치료를 직접목적으로 하는 치료'란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 치료도 '암의 치료를 직접목적으로 하는 치료'에 해당한다고 봐야 한다"고 판시했다.

아울러 "환자가 퇴원하면서 방사성 동위원소 치료를 권유받았으나 이는 환자의 선택사항이고, 일반적으로 병원에서 입원일수에 대한 내부적인 제한을 두고 일정기간이 지나면 퇴원을 사실상 강요하는 사례가 있어 이런 경우 수술후의 후유증에서 회복하지 못한 환자는 요양병원 등의 의료기관으로 이동해 회복을 하는 사례도 있다"면서 "암의 치료를 직접목적으로 하는 치료를 받기 위해 요양병원에 입원한 것이 맞기 때문에 보험사는 환자에게 보험금을 지급하라"고 판결했다.

D보험사는 1심 판결에 불복해 의정부지방법원에 항소했다.

D보험사는 항소심에서 ▲보험계약에서는 '최초로' 암으로 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급한다고 되어 있는데, C환자는 갑상선암 진단이 확정되기 전 이미 위암으로 진단이 확정됐으므로(최초로 진단된 암은 위암) 갑상선암으로 인한 보험금(암입원급여금 및 암간병자금)을 지급할 의무가 없고 ▲C환자는 갑상선암 절제술을 시행한 후 B요양병원에 입원하기는 했으나, 갑상선암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니므로 이 사건 보험금을 지급할 의무가 없다고 거듭 주장했다.

이에 대해 2심 재판부는 "D보험사는 보험계약에서 최초로 진단 확정된 암의 수술에 관한 급여를 지급한다고 정하고, 이 조항에 따라 C환자의 갑상선암 수술급여 상당액을 보험금으로 지급한 사실이 인정된다"면서 "'암의 치료를 직접목적으로 하는 수술'에서 '직접'이라는 표현은 '암' 만을 한정적으로 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정적으로 수식하는 것으로 해석할 수 있고, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데, '직접'이라는 표현은 추상적"이라고 판단했다.

"C환자는 방사선 치료를 예정하고 있었지만 체력 저하 등으로 시행하지 못했고, 절제술로 치료가 완료된 것도 아니고, 이후에도 암의 성장을 막기 위한 추가 치료(압노바 주사치료 등)가 필요한 상태였으며, 체력 저하를 고려하면 압노바 주사를 맞고 기타 치료를 받기 위한 입원의 필요성이 인정된다"고 밝힌 2심 재판부는 "D요양병원에서 작성한 소견서에도 갑상선암의 치료를 위해 입원한다는 취지가 기재돼 있고, C환자는 이 사건 입원 기간 중 치료비에 관해 국민건강보험공단으로부터 암환자산정특례를 적용받기도 했다"며 D보험사의 항소를 기각했다.

D보험사는 항소심 판결을 받아들여 대법원에 상고하지 않아 판결이 확정됐다.

이정환 기자 다른기사 보기