정부, 건강보험 지속가능성 방점...2차 건보종합계획 앞두고 공론장
유형별 수가 일괄 인상→필요한 행위만 '상대가치가격제' 등 제안
새 정부 건강보험 개혁 기조와 맞물려, 지불제도 개편 논의에 불이 붙는 모양새다.
현행 행위별수가제로는 건강보험의 지속가능성을 담보할 수 없다는 인식 하에, 한국형 대안 지불제도 이른바 '가치기반 보상 체계' 필요성을 공론화하는 분위기다.
보건복지부는 7월 6일 연세대학교 세브란스빌딩에서 '지역·필수의료 강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신 방안'을 주제로 의료보장혁신포럼을 열었다.
윤 정부, 건보 지속가능성 방점...지불제 개편 수면 위로
금번 지불제 개편 논의는 윤석열 정부의 건강보험 정책 방향과 맞닿아 있다. 건강보험 지속가능성 확보를 위한 지출 효율화, 필수·소아의료 등 선별적 재정 투입이 그 핵심이다.
올해는 2차 건강보험종합계획(2024∼2028년)을 수립하는 해이기도 하다. 정부는 건강보험 지불제도 개편사항을 이에 포함시킨다는 방향성 아래 논의에 속도를 붙여가고 있다.
정부 안팎에서는 현행 '행위별수가제'를 건보 재정지출 급증의 주범으로 보고 있다.
상대가치점수와 환산지수(수가)를 고정하는 방식으로 제한을 두고 있기는 하지만, 또 다른 축인 진료량 증가 부분을 관리할 기전이 부재해 이에 따른 재정 지출에 속수무책이라는 판단에서다.
김진현 서울대학교 간호대학 교수는 이날 토론회에서 "행위별수가제가 보건의료 인프라 확충에 기여한 것은 사실"이라면서도 "다만 재정지출을 지속적으로 늘릴 수 밖에 없는 구조적 한계를 가지고 있고, 필수의료분야 등 꼭 필요한 분야에 건강보험 재정이 적절하게 지원되지 못하는 문제가 있어 근본적인 개편이 시급하다"고 주장했다.
신영석 한국보건사회연구원 선임연구원 또한 "행위별 양적보상은 근본적으로 서비스를 많이 제공할수록 유리하고 서비스량이 적은 곳에는 취약한 보상이 주어질 수 밖에 없으며, 수가계약을 통한 연례적·일률적 수가인상은 필요한 곳에 집중보상 할 수 있는 재정여력의 한계, 이익이 많은 곳이 더 많은 이익을 보는 불균형의 심화로 이어지고 있다"고 밝혔다.
가치기반 보상체계, 수가 선별인상과 사전예산제
학계는 이른바 '가치기반 보상 체계'를 새로운 지불제도 모형으로 제안하고 있다. 질 높은 의료서비스, 그간 저평가되었던 행위, 필수의료 분야에 보다 많은 보상이 이뤄질 수 있도록 보상체계를 개편해야 한다는 주장이다.
현재 전체의 93.4%를 차지하는 행위별 수가제의 비중을 점진적으로 낮추고, 기관단위 성과보상 등 가치기반 지불방식으로 그 형태를 다변화해야 한다고 했다.
신영석 선임연구원은 미국의 대체지불 모델(Alternative Payment Model, APM)을 참고해 ▲기본적으로 지불단위는 현행 보상체계 틀을 활용하되(기본보상) ▲기관단위 가치기반 보상체계를 확대하고(성과보상) ▲총 진료량을 관리할 수 있는 기전(총 보상)을 마련하자는 그림을 그렸다.
구체적으로는 검체와 영상 등은 낮추고 수술과 처치 등 저평가된 진료영역에 대한 보상을 강화하는 방식으로 상대가치점수의 불균형을 해소해 기본보상을 합리화하고, 의료 질을 반영한 성과보상을 확대해 나가야 한다고 했다.
수가 선별인상을 골자로 하는 이른바 '상대가치가격제'와 '사전예산제' 도입의 필요성도 주장했다.
환산지수 계약을 통해 모든 행위의 가격을 일괄 인상하는 제도에서 벗어나, 총 가격인상률을 협의하고 인상이 필요한 영역에 집중적으로 수가를 투입하는 방식으로 제도 전환을 검토해야 한다고 했다.
아울러 사전예산 안에서 비용을 절감하는 등의 성과를 보인 경우 그 일부를 수가 인상률에 반영하고, 반대의 경우에는 인상률을 인하하는 기전도 마련하자고 덧붙였다.
검체·영상↓ 필수·소아↑ 정부 제도변화 시도 '데자뷰'
최근 정부가 추진 중인 제도적 변화들이 이와 틀거리를 같이 하고 있다는 점도 주목할만 하다. 현재 진행 중인 3차 상대가치점수 개편과 의원 수가 유형별 재조정 시도가 그것이다.
앞서 정부는 3차 상대가치점수 개편을 통해 의원급 종별가산을 폐지하되 그 비용을 행위별 상대가치점수 조정에 반영하겠다고 밝힌 바 있다.
지난달 말 의원급 수가인상률 결정을 위해 열린 건강보험정책심의위원회에서는 의원급 수가 인상분의 배분을 행위 유형별로 달리하겠다는 제안을 내놔 격론을 일으키기도 했다.
내년도 의원급 의료기관의 수가를 1.6% 인상하되, 검체·기능·영상·검사 분야 환산지수는 동결하고, 그 비용을 의원급 소아·필수의료와 진찰료 등 기본진료료 조정에 투입하자는 제안이었다.
정윤순 보건복지부 건강보험정책국장은 "투입 중심의 현 지불보상체계로는 초고령사회 전환에 따른 재정적 지속가능성 위기 대처, 지역·필수의료 위기 극복 등 다양한 사회적 요구에 대응하기 어렵다"고 밝혔다.
이어 "정부는 올해 하반기에 발표할 제2차 건강보험 종합계획에서 건강보험 지불보상체계 혁신을 위한 구조 개편방안과 다양한 공공정책수가 모델을 제시하고, 이를 속도감 있게 추진할 수 있도록 이행 로드맵을 마련할 계획"이라고 덧붙였다.
