실손보험사 무차별 소액 청구 소송 "가만있지 않는다"
실손보험사 무차별 소액 청구 소송 "가만있지 않는다"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.11.03 06:00
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의협, 회원 권익보호 위해 보험사 손해배상청구 소송 등 적극 지원
"진료권 침해 및 보험사의 의료기관 괴롭히기 강력 대응 필요" 판단
[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문
[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문

대한의사협회가 회원들의 권익보호를 위해 실손보험사들의 횡포에 어려움을 겪고 있는 회원에 대한 소송을 지원하는 등 적극적인 대응에 나섰다.

의협은 지난 9월 16일 제19차 상임이사회에서 D보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송 관련 비용을 지원키로 의결했다. 또 회원 권익보호 및 보험사의 부당한 행태에 강력 대응하기 위해 소송과 관련해 변호사를 선임했다.

의협에 따르면 최근 D보험사는 자사의 자동차보험 가입자에게 휴업손해금을 지급한 후 해당 가입자를 진료한 의료기관의 진료비 청구 내역 중 일부(입원일수)가 건강보험심사평가원 심사결과 조정되자, 의료기관의 과잉 입원을 이유로 가입자에게 이미 지급한 휴업손해 금액을 손해배상금으로 청구하는 내용의 소송을 제기했다.

심사평가원 심사결과 입원일수 6일분이 불인정 되자, 의사회원의 과잉 진료로 인해 휴업손해가 초과지급됐음을 이유로 36만 8636원에 대해 손해배상청구 소송을 제기했다.

이에 의협은 내부 실무 검토를 통해 의사의 진료권이 심사평가원의 심사조정을 통해 제한되고, 민간보험사가 이를 이용하는 행태에 대해 강력한 문제제기가 필요하다고 판단했다.

또 보험사가 보험사의 보험에 가입된 환자가 아닌 의료기관을 상대로 소송을 제기하는 것은 적절하지 않고, 휴업손해배상금 지급시기(심사평가원의 심사조정을 거치기 전에 휴업손해배상금을 지급한 문제)도 문제가 있다고 봤다.

김종민 의협 보험이사는 "실제로 돈을 지급받은 주체가 의료기관이 아닌데도 심사평가원의 조정이 곧 과잉진료라는 보험사의 잘못된 행태를 바로잡을 필요가 있다"라고 말했다.

의협은 상임이사회 의결에 따라 최근 이 사건 관련 변호사를 선임하고 D보험사의 소액 손해배상청구 소송에 대응 중이다.

이번 사건 외에도 의협은 회원권익센터로 접수된 '증식치료' 구상권 피해 사례도 적극적으로 대응한 결과, 법원으로부터 '각하' 결정을 받아내는 성과를 내기도 했다.

최근 S보험사가 부산지역 다수의 의료기관을 상대로 증식치료(프롤로테라피)에 대한 비급여 행위의 적정성을 문제 삼으면서 부산지방법원에 구상권을 행사하는 지급명령 신청을 했으나, 법원이 '각하' 결정을 내렸다.

S보험사는 증식치료(근골격계 및 척추)의 신의료기술 안전성 및 유효성 평가결과(보건복지부 고시 제2005-89호), 증식치료는 '만성통증 환자의 동통완화 목적으로 실시해야 한다'는 내용을 근거로 만성통증이 아닌 경우에 시술했을 경우를 임의 비급여로 판단해 의료기관을 상대로 구상권을 행사하고 있다.

구상권 금액도 150만원 등 소액이어서 진료가 우선인 의료기관의 경우 적극적으로 대응하지 않고 소송을 포기하는 경우가 많았으나, 부산의 K회원이 의협 차원에서의 대응을 요구해 다방면으로 지원을 아끼지 않았다.

당시 S보험사는 심사평가원이 발표한 '행위 정의'와 일부 학회가 진료지침 등에서 제시한 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 의료기관이 과잉 진료나 부당이득을 취했다고 봤다. 증식치료를 목적 이외에 사용했다는 것을 빌미로 과잉진료나 부당이득으로 간주, 구상권 청구에 나섰다.

이에 의협은 S보험사의 무차별적인 증식치료에 대한 구상권 남발이 문제가 있다는 민원을 접수한 후 S보험사 및 금융감독원에 항의하는 등 부당성을 주장했다.

또 해당 의료기관 등과 함께 S보험사의 행태가 '법적 근거가 없는 기준'을 근거로 소송을 벌이고 있다고 판단, 적극적으로 대응한 결과 '각하' 결정을 이끌어 냈다.

보험사들의 의료기관을 상대로 한 소액 소송은 2019년으로 거슬러 올라간다.

2019년 대부분의 보험사들은 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양 절제술'(이하 맘모톰)에 대해 임의비급여에 해당한다고 보고, 수많은 의료기관을 대상으로 부당이득금 반환 소송을 진행했다. 비급여 항목이었던 '페인 스크램블러' 역시 적응증이 안 되는 환자들에게 돈을 받았다며 부당이득금 반환 소송을 남발했다.

이 때는 대한외과의사회 등에서 보험사들의 무차별적 소송에 대응하는 정도였고, 일부 의사회원들은 소액 청구소송이다보니 법적 다툼까지 가지 않는 경우도 발생했다.

다행히 법원에서는 실손보험사들의 보험 가입자를 대신한 소송(채권자 대위소송)이 자격이 없다고 판단하는 경향이 굳어졌고, 현재 대법원 판단만 남은 상황이다.

이렇듯 보험사들의 의료기관을 상대로 한 소액 청구 소송 남발이 심해지자 의협은 회원 권익보호 차원에서 적극적으로 대응할 필요성을 느끼고, 법적 소송 지원을 결정하게 됐다.

김종민 의협 보험이사는 "소가가 소액이기는 하지만 의사회원의 진료권과 관련돼 있는 부분이어서 의협 차원에서 강력한 대응이 필요하다고 의견을 모았다"고 말했다.

그러면서 "민간보험사에 의한 유사한 사례가 발생하지 않도록 하는 사전예방적인 의미가 크다"고 소송을 지원하게 된 배경을 설명했다.

한편, 의협은 실손보험 등 민간보험 관련 각종 현안 및 민간보험사의 횡포에 대한 적극적인 대응을 위해 지난 8월 12일 제14차 상임이사회에서 '민간보험대책위원회'를 구성해 운영하고 있다.

민간보험대책위원회는 민간보험 관련 각종 현안에 대한 논의 및 대응, 민간보험사의 부당한 행태에 관한 대응 등 회원 권익보호를 위해 노력하고 있다.

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해적단 2021-11-03 09:52:31
의협의 강력한 대응 부탁드립니다. 좋은 소식 기대합니다.

꼬꼬마 2021-11-03 09:40:20
이건 고질적인 문제입니다. 개인이 컨택하긴 어려우니 의협이 조율해주시면 좋겠습니다. 화이팅

11 2021-11-03 18:12:38
개인 의원은 보험회사에 여러가지로 당할 수 밖에 없죠. 이전 봉직하던 의원에서 삼*보험에서 비급여 처방 관련해서 재발방지각서??(반성문?) 비슷하게 요구하는 것도 본적이 있습니다. ㅠ 의협에서 이런부분 꼭 대응해주세요. 이전 의협과는 다른 행보 응원합니다. !!

승미사랑 2021-11-03 09:40:29
의사는 환자 치료만 한건데ㅋ 보험사 샊기들 심보 참
의협 굿무브

마이콜 2021-11-03 19:51:57
참이런것까지 신경쓰려면 의협도 골치아프겠네요

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