국민건강보험공단 '방문확인' 선제 대응 필요

국민건강보험공단 '방문확인' 선제 대응 필요

  • 임종규 삼정행정사사무소 대표 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2023.02.07 19:25
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코로나19 방역 완화 계기로 건보공단 '방문확인' 확대 전망
공단 '자료 제출' 요구 단계부터 전문가 도움 받아 대응해야

임종규 삼정행정사사무소 대표 ⓒ의협신문
임종규 삼정행정사사무소 대표 ⓒ의협신문

2023년에는 방문확인(국민건강보험공단)·방문심사(건강보험심사평가원)·현지실사(보건복지부) 활동이 상당히 활발해질 것으로 전망된다. 

4년 간의 긴 코로나19 감염병 상황에서 요양기관을 방문하는 것 자체가 쉽지 않았기 때문에 방문확인·방문심사·현지실사(이하 방문 및 실사)를 축소할 수밖에 없었다. 

하지만 코로나19 방역 조치를 완화하면서 그동안 거짓 및 부당 청구로 의심을 받거나 민원이 제기된 요양기관을 방문, 현지실사를 진행할 것으로 예상된다.

건강보험 관련 기관은 지난 정부에서 급여 확대 정책에 따라 보험재정 지출이 급증하고 있어 이를 관리해야 한다는 인식이 팽배하다. 

재정 위기는 수입을 늘리거나 지출을 줄여야 극복할 수 있다. 지출 축소 측면에서 볼 때 방문 및 실사를 통해 거짓·부당 청구 사실을 적발해 환수하고, 이를 원천적으로 차단함으로써 재정 건전성을 확보하려는 것이다.

아울러, 건보공단 직원들의 방문확인 역량이 상당히 높아졌다는 점도 눈여겨봐야 한다. 그동안 심평원의 전문성에 근거한 방문심사는 매우 날카롭고 전방위적이어서 요양기관들이 빠져나갈 탈출구가 없다는 평가를 받았지만, 상대적으로 건보공단의 방문확인은 조금 수월하게 여긴 것이 사실이다. 

그러나 최근 들어 건보공단의 방문확인 역량이 심평원과 견주어 떨어지지 않는 날카로움을 보여주고 있다. 건보공단이 향상된 역량을 바탕으로 방문확인을 확대할 것으로 예견된다. 

건보공단이 요양기관에 전화나 문서로 '자료 제출'을 요구하는 것은 반드시 위험을 알리는 경고라 인식해야 한다. 건보공단의 경고는 크게 '자료 제출'과 '방문확인'이라는 형태로 진행한다. 건보공단 방문확인 후에도 보건복지부의 현지실사에 대비해야 한다. ⓒ의협신문
건보공단이 요양기관에 전화나 문서로 '자료 제출'을 요구하는 것은 반드시 위험을 알리는 경고라 인식해야 한다. 건보공단의 경고는 크게 '자료 제출'과 '방문확인'이라는 형태로 진행한다. 건보공단 방문확인 후에도 보건복지부의 현지실사에 대비해야 한다. ⓒ의협신문

건보공단의 방문확인은 선제 대응이 중요하다. 건보공단이 요양기관에 전화나 문서로 '자료 제출'을 요구하는 것은 반드시 위험을 알리는 경고라 인식해야 한다. 건보공단의 경고는 크게 '자료 제출'과 '방문확인'이라는 형태로 진행한다.

먼저 '자료 제출'은 건보공단 지사 직원이 요양기관에 문서를 보내오거나 전화로 10∼20명가량의 환자 명단을 제시하면서 진료기록부 사본, 진료비 세부내역서, 진료비 영수증 등을 제출하라고 요구하는 것이다. 

상당수 요양기관에서는 심사 담당 직원이 원장에게 보고하지 않고 자료를 제출하는 사례가 매우 빈번하다. 건보공단에서 자료 제출을 요청하는 공문이 왔거나 전화를 받았다면 반드시 원장에게 보고하도록 해야 한다. 

아울러 자료 제출에 급급할 게 아니라 전문가나 의사회의 도움을 받아 신중하고, 전략적으로 대응해야 한다. 자료 제출은 단순히 제출로 끝나는 게 아니라 방문확인으로 이어지기 때문이다. 

두 번째, '방문확인'이다. 방문확인은 건보공단 직원들이 요양기관을 방문하여 1년간의 청구내역을 실사하는 것이다. 방문확인 결과, 미미한 사항은 환수하는 것으로 끝나지만, 상당수가 보건복지부에 현지조사를 의뢰한다.  

건보공단의 방문확인은 3∼5일 전에 통보하기 때문에 이 기간 동안 전문가의 도움을 받아 미리 대응하는 것이 최상의 방책이다.

마지막으로, 건보공단의 방문확인이 끝났다고 절대 방심하지 말아야 한다. 건보공단의 방문확인은 보건복지부의 현지조사로 이어질 가능성이 농후하기 때문이다. 방문확인 이후 문제가 된 사항을 중심으로 전문가의 도움을 받으면서 앞으로 진행하는 현지조사에 철저하게 대비해야 한다. 

예고없이 갑자기 들이닥치는 보건복지부의 현지조사와는 다르게 건보공단의 자료제출이나 방문확인은 요양기관이 대비할 수 있는 시간적 여유가 조금은 있다. 

건보공단의 관심을 지나치면 절대 안 된다. 건보공단의 관심은 요양기관에 위기라는 신호다. 자료제출이나 방문확인에 앞서 행정사를 비롯한 전문가의 도움을 받아 선제 대응하는 것이 최상의 방법이라는 점을 명심해야 한다.

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