행위별수가제의 현행 심사제도하에서 진료비삭감이라는 행위는 불가피하다. 건강보험도입 30주년이 된 이 시점에서도 진료비 청구후 청구된 진료비에 대한 삭감건수 비율·삭감률 등에는 아마 큰 차이가 없을 것이다. 그렇기에 진료비 삭감에 대해 요양기관과 심사기구와의 갈등은 계속되는 것이라고 생각된다.

그동안 이의신청 및 심사청구와 관련 개선을 요구하는 목소리와 개선을 해보려는 시도가 없었던 것은 아니다. 하지만 근본적인 개선노력이 부족했다는 것은 인정할 필요가 있다.

요양기관에서 이의신청 및 심사청구를 담당하는 실무자로서 실질적으로 개선이 필요한 사항을 문제점과 개선방안으로 제시하고자 한다.

첫째, 의학 및 장비 발전에 따라오지 못하는 진료비 심사기준이다. 종합병원급 이상에서는 연간 수억원에서 수십억원의 진료비 삭감이 발생한다. 이러한 삭감액이 정당하다고 받아들이는 병원이 거의 없다는 것이 문제이며, 이는 의학 및 장비의 발전에 따라오지 못하는 심사기준이 변함없이 유지되고 있는 것에 기인한다.

둘째, 불명확한 삭감사유로 인해 이의신청이 증가하고 있다. 삭감사유가 명확하게 제시되지 않아 의료진을 설득하기 어려워 결국은 이의신청이 증가하는 원인이 된다. 삭감사유로 기재되는 내용중 "자문위원 자문하에 심사조정하였다"는 답변이 많은데 자문을 받은 경우라면 더욱 더 삭감사유가 명확할 것임에도 불구하고 구체적인 사유 기재없이 통보되고 있다.

세째, 이의신청 및 심사청구 건 심의시 현재의 심사기준에 의한 심의가 이루어지고 있는데 이에 대한 개선이 필요하다. 현재의 기준을 몰라 이를 초과해 진료하고 삭감당하고 이의신청하는 불필요한 악순환고리를 계속 이어가려는 요양기관은 없다. 의학적으로는 인정되나 현재 기준에 의해 불인정한다는 회신은 무엇인가?

결국 권리구제제도의 근본취지는 현재의 기준이 부당하니 현재의 기준을 재고해 권리구제를 신청한 사안을 인정받고자 하는 것이므로 의학적으로 인정되는 사안이라면 권리구제 신청시 사안별로 검토해 인정할 수 있는 제도적 개선이 필요하다.

네째, 심사지급 완료후 사후관리에서 추가삭감의 사례로 인한 이의신청 발생이다. 2007년 초 심평원에서 골밀도검사에 대해 1년 이내에 검사를 시행한 청구건을 모두 전산으로 걸러내 3년을 소급해 추가삭감 통보를 했다.

심평원의 심사 지급후 사후관리규정에 의한 추가삭감은 이미 요양기관에서는 모든 회계처리가 종료된 상황에서 통보를 받게돼 추가 삭감액에 대한 병원내 회계처리가 불가능한 상황이며, 일사부재리의 원칙에도 위배되므로 이러한 심평원내 내부규정에 의한 추가삭감절차는 마땅히 사라져야할 제도이다.

1차 심사에서 제대로 심사하지 못한 것이 있다면 이는 심평원에서 책임을 지는 것이 마땅한 것이지 이를 다시 걸러서 소급해 요양기관에 책임을 넘기는 것은 부당하다.

다섯째, 이의신청 및 심사청구시 심의절차중 진료의사의 의견을 직접 청취할 수 있는 절차가 부재하다. 항암제·항생제·각종 중재적 시술의 경우·척추수술 등 고액의 삭감이 발생하는 경우가 많은데 의료진은 나름대로 자신의 의학적 판단에 의해 최선의 치료를 제공한 것임에도 일방적으로 삭감을 당하는 것이 현실이다.

이의신청이나 심사청구건 중에는 의학적으로 매우 전문적인 사안이 많은데 이 경우 심평원에서는 상근심사위원 또는 전문분과위원회, 이의신청위원회 등의 심의를 거치게 된다. 이때 당사자인 요양기관은 오로지 서면자료로만 의견을 내게 되는데 이로는 부족한 경우가 많다. 따라서 진료한 의사 본인이 직접 의견을 진술해야겠다는 신청을 할 수 있는 절차 마련이 필요하다.

여섯째, 이의신청 법정처리기한 60일을 반드시 준수해야 한다. 그러나 6개월~1년이 넘도록 결정되지 않는 사례가 부지기수다.

요양기관의 입장에서는 이의신청후 그 결과가 신속하게 처리되어야만 동일한 사안이 반복적으로 발생하는 것을 줄일 수 있는데 1년이 넘어도 결정되지 않는 사안들 때문에 동일한 삭감이 반복적으로 발생하게 된다.

따라서 법정처리기한을 지키지 못하는 경우 그에 상응하는 비용부담을 심사기구에서 부담하는 것이 타당하다. 이런 규정이 없다보니 건강보험 도입 30년이 되어도 시정되지 않는 고질적인 문제 중의 하나가 되었다.

마지막으로 이의신청 인정내역과 지급정산내역서의 비용이 일치하지 않아 이를 확인하는 과정이 매우 복잡하다. 이의신청 회신서에는 인정한다고 해 인정금액이 기재되어 있으나 추후 받게되는 지급정산내역서에는 기재되어 있지 않는 경우가 있다. 이를 확인하려면 급여기준실 이의신청부 담당자에게 확인하면 본인은 기재하여 넘겼다고 하고, 지급정산내역서를 담당하는 심사실 심사관리부에서는 이의신청부 담당자에게 확인하라고 한다. 요양기관은 양부서의 담당자에게 확인하고 양 부서는 또 서로가 확인을 하는 일이 비일비재하게 발생하고 있다.

이의신청에 대한 지급정산과 지급정산내역서의 입력 또한 동일부서에서 처리하는 것이 업무의 정확성과 사후관리를 간편하게 할 수 있다고 본다.

의료진이 소신을 가지고 국민의 건강을 위해 노력한 결과물로서 발생한 진료비에 대해 건강보험의 재정안정화만을 최우선으로 해 권리구제제도가 운영되지 않기를 간절히 희망한다.

또 이의신청과 심사청구를 적극적으로 하는 요양기관이 오히려 건강보험의 발전을 위해 노력하는 병원으로 인정받는 시대, 의학적 판단에 의한 최선의 의학적 치료를 존중하고 인정하는 시대가 올 것을 믿는다.