포괄수가제는 입원환자를 주진단 및 기타진단, 수술·처치명, 연령, 진료결과 등을 기준으로 유사한 질환군으로 분류하여 환자군별로 사전에 일정한 급여액을 정해 진료비를 정액지불함으로 병원진료의 효율성을 제고하는 한편, 진료비 청구 및 지불관련 행정서비스의 단순화를 기하는 제도.
즉 한 환자가 병원에 입원해 있는 동안 제공된 의료서비스 하나 하나의 사용량과 가격에 의해 진료비를 계산, 지급하는 것이 아니라 환자가 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 지불방식이다.
DRG는 병원경영개선의 목적으로 미국의 예일대학팀에 의해 1960년대 말부터 10여년에 걸쳐 개발됐다.
보건복지부는 ▲의료서비스 제공행태와 진료패턴의 왜곡현상 심화 ▲진료행위 내역에 대한 진료비 청구·심사 관련 업무의 복잡성 등에 따른 행정업무의 과중 ▲진료비 심사에 따른 의료인과 심사기구간의 마찰과 진료권 침해 시비 ▲행위별 수가관리의 어려움 및 의료기관의 경영 효율화를 위한 제도적 장치 미비 등을 해결하기 위한 방안으로 DRG분류 기준에 의한 포괄수가제의 단계적 도입을 검토하게 됐다.
1994년 1월부터 6개월간 보건복지부장관 자문기구로 운영되었던 `의료보장개혁위원회'의 건의에 따라 정부는 이듬해 1월 학계, 의료계, 보험자단체, 보건복지부 관련 공무원 15명으로 `DRG지불제도도입·검토협의회'를 구성했다.
이 위원회는 1995년 1월부터 1996년 11월 사이 5차에 걸친 회의를 통해 논의한 결과, DRG 지불제도의 전면적인 도입 이전에 제도 도입에 따르는 문제점과 그 파급 효과를 평가 분석하는 것이 바람직하다는 결론을 내리고 시범사업 실시를 정부에 건의했다.
이에 따라 1997년 2월 1일부터 1998년 1월 31일까지 제1차 연도 시범사업을 실시 하였으며, 그 후 1998년 2월 1일부터 1999년 1월 31일까지 제2차 연도 사업 시범사업을, 1999년 2월 1일부터 2000년 1월 31일까지는 제3차 연도 시범사업을 실시했다.
2000년 7월 1일 제도 도입을 예정하고 제3차 연도 시범사업을 2000년 6월 30일까지 5개월 연장 실시되었고, 2000년 7월 의약분업 실시에 따라 이 제도 도입이 2001년 1월로 연기돼 시범사업도 자동적으로 연장돼 2001년 12월까지 4년 11개월간 시행됐다.
그리고 20002년부터는 원하는 의료기관에 한해 선택적으로 이 사업이 시행됐으며, 2003년 2월 보건복지부가 시범사업 결과를 토대로 선택적 적용방식에서 당연적용 방식으로 전환 추진계획을 대통령직인수위원회에 보고함에 따라 이 제도의 도입이 확정됐다.
▲대상질병군
제1,2,3차 연도 시범사업에서는 4개 진료과(안과·이비인후과·일반외과·산부인과) 5개 질병군(수정체수술, 편도·아데노이드 적출술, 충수적제술, 제왕절개 분만, 질식분만)을 대상질병군으로 했다.
1999년 2월 1일부터 실시된 제3차 시범사업에서는 2개 진료과(내과·소아과), 4개 질병군(단순 폐렴과 또는 늑막염, 항문과 또는 항문주위 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 자궁과 또는 자궁부속기 수술―악성종양 제외)을 추가, 6개 진료과 9개 질병군으로 확대했다.
또 1999년 9월 1일부터는 8개 소화기내과계 질병군(소화기 악성종양, 위장관 출혈, 소화성 궤양―복합, 단순), 염증성 장관질환, 위장관 폐색, 식도염·위장관염 및 기타 소화기질환, 기타 소화기질환)을 추가하여 총 6개 진료과 17개 질병군을 대상으로 시범사업을 실시했다.
그 후 2000년 7월 1일부터 2000년 12월 31일까지 실시된 시범사업에서는 대상 질병군을 시범사업 평가결과 DRG지불제도 적용에 무리가 없는 것으로 평가된 8개 외과계 질병군에 한정하고 내과계 질병군은 시범사업에서 제외했다.
이 8개 외과계 질병군은 제1·2차 연도 시범사업에서 대상으로 삼았던 5개 질병군(수정체 수술, 편도와 또는 아데노이드 절제술, 충수절제술, 제왕절개분만, 질식분만)과 제3차 연도 시범사업 시초에 포함됐던 4개 질병군 중 단순폐렴과 늑막염은 제외되고, 나머지 3개 질병군 즉 항문과 또는 항문 주위수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 자궁과 또는 자궁부속기수술(악성종양 제외) 등이다.
▲대상기관
의료계의 자발적인 참여를 유도하기 위해 시범사업은 모든 병원의 참여를 강제하지 않고 이 제도의 시범적인 적용을 희망하는 의료기관에 한해서 적용하기로 한 방침에 따라 제1차 연도에는 54개 의료기관(종합전문 2개, 종합병원 22개, 병원 19개, 의원 11개)이, 제2차 연도에는 132개 의료기관(종합전문 11개, 종합병원 61개, 병원 29개, 의원 31개)이, 제3차 연도에는 979개 의료기관(종합전문 16개, 종합병원 108개, 병원 88개, 의원 767개)이 참여하는 등 해를 거듭할수록 의료기관의 수는 기하급수적으로 증가했다.
2003년 6월 현재 참여 의료기관은 총 1,846개(종합전문 2개, 종합병원 108개, 병원 167개, 의원 1,569개)이다.
정부는 DRG 시행과정에서 나타난 문제점을 보완한 ▲질식분만 포괄수가 적용 제외 ▲중증질환자에 대한 진료비 추가부담 가능범위 확대(현행 200만원에서 100만원으로 조정) ▲3개 질병군(수정체수술, 기타 항문수술, 탈장수술)은 수술 후 6시간이내 퇴원하더라도 포괄수가제 적용 ▲특수질환자(혈우병환자, 에이즈감염자)의 포괄수가대상에서 제외 등의 제도개선 방안을 9월에 관련 고시를 개정 시행하고, 전 의료기관 당연적용은 건강보험법시행령 개정 작업에 따라 11월에 시행한다는 방침이다.
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