골다공증 진료지침 2022…주요 내용 요약

골다공증은 무엇일까. 뼈는 끊임없이 형성과 흡수가 이뤄지며, 여러 원인에 따라 골소실이 발생한다. 1차 및 2차 골다공증은 원인이 매우 다양하며, 2가지가 함께 발생하기도 해 원인 질환과 골다공증에 대한 적절한 평가와 치료가 병행돼야 한다. 

초고령사회 진입을 앞두고 골다공증 유병률은 빠르게 증가하고 있다. 치료비용 역시 가파르게 상승하고 있다. 골절이 발생하는 경우 추가 골절이나 새 골절 위험이 높아진다. 골절 발생에 영향을 주는 골감소증 인구가 50세 이상 인구의 48%에 이르는 상황에서 골절예방을 위한 장기적 예방 대책이 절실하다.

골표지자는 비침습적이고 경제적으로 골질을 평가할 수 있다. 골밀도에 비해 단기간에 골교체 변화를 측정할 수 있는 유용한 수단으로 검사 표준화와 정확도가 크게 개선됐다. 적절한 시점에 올바른 방법으로 측정하면 골절 예측 및 골다공증 치료제의 반응평가, 순응도 향상 등 임상적으로 유용하게 사용할 수 있다. 

골절위험 평가는 골밀도·골표지자·FRAX & TBS 등으로 한다. 골다공증 치료제의 효과를 확인하기 위해 골밀도 및 생화학적 골표지자를 추적 평가하며, 새로운 골다공증 골절 발생을 확인한다. 치료 시작 1년 후 치료제 효과기준을 만족하지 못하는 경우 ▲순응도 ▲이차 골다공증 원인 등을 확인해야 한다. 순응도 개선, 이차 골다공증 배제 후에도 ▲2개 이상 골다공증 골절이 발생한 경우 ▲1개의 골절이 있으면서 골표지자의 예상되는 변화가 없거나 골밀도의 유의한 감소 등 2가지 중 1개 이상 있는 경우 ▲골표지자의 예상되는 변화가 없으면서 골밀도가 유의하게 감소한 경우 등에는 치료 실패로 정의하고 치료 변화를 고려해야 한다.

영양관리를 위해서는 단백질·무기질·비타민의 균형 섭취 등 건강한 식사 형태를 유지한다.

여성호르몬치료 투여기간을 제한할 필요는 없으며, 연 1회 진찰 및 검사가 필요하다. 이 과정을 통해 여성호르몬치료 지속 여부를 결정해야 한다. 골다공증 골절 예방을 위해 60세 이상 여성에서 표준용량의 여성호르몬치료는 권장하지 않는다.

Tibolone은 에스트로젠, 프로제스테론, 안드로젠의 효능이 있으며, 조직 선택적으로 작용해 안면홍조, 수면장애, 야간발한 등 폐경 증상 완화에 효과적이다. 10년 추적 결과 골밀도를 증가시키며 3년 연구에서 척추·비척추 골절 위험을 감소시킨다.   

골다공증 치료를 위해 사용되는 대표적 두 SERM 약제인 Raloxifene과 Bazedoxifene은 뼈에서는 에스트로젠 작용으로 뼈의 질을 향상시키므로 폐경 여성 골다공증 치료제로 사용한다. Raloxifene은 유방암의 발생 위험을 감소시키는 게 입증됐으므로 특히 유방암 발생 위험이 높거나 유방암에 대해 불암감이 있는 폐경 여성에서 골다공증 예방과 치료에 도움이 된다.   

비스포스포네이트는 골다공증 환자에게 가장 많이 사용되는 치료제로서 다양한 종류와 제형이 시판되고 있으므로 각 제제별 작용기전과 특징, 투약방법, 이상 반응에 대한 대처방안과 장기간 사용 후 약물 휴지기 여부 등에 대한 충분한 이해가 필요하다. 

비스포스포네이트는 장기간 사용에 따른 부작용이 우려된다. 약물의 충분한 사용기간이나 휴지기에 대한 명확한 권고안은 국내 자료를 포함해 좀 더 많은 근거를 마련해야 한다. 현재 근거를 준용해 환자가 골절 고위험군이 아닌 경우 어느 정도의 치료기간 후 휴지기가 권장되며, 매년 감시하며 유지할 수 있다. 환자가 골절의 고위험군인 경우에는 골밀도와 골절 정도에 따라 약물치료를 지속할 수 있다.

Denosumab 60㎎ 제형은 매우 효과적인 골흡수억제제로서 골다공증 골절의 고위험군에서 일차 약제로 권고된다. 10년간의 장기간 사용시에도 효과와 안전성이 입증됐다. Denosumab을 중단할 경우에는 일시적인 골재형성 증가와 다발 척추골절 위험이 높아지기 때문에 다른 골흡수억제제 사용이 필요하다.

Teriparatide는 다양한 상황의 골다공증 치료에 승인받았으며, 임상효과가 우수한 골형성촉진제다. 부갑상선호르몬 수용체 작용제는 골절의 고위험군 또는 골흡수억제제 치료에도 골절이 계속 발생할 경우, 골흡수억제제 투여가 어렵거나 금기인 경우 등에 사용할 수 있다. 그러나 상대적으로 고가이며 매일 또는 매주 피하주사해야 하는 제한점이 있다. 

Romosozumab은 골형성 촉진 작용과 골흡수를 억제하는 이중작용을 나타내는 골다공증 치료제다. Romosozumab은 골흡수억제제와 순차요법으로 골밀도를 크게 증가시키고 골절을 감소시키는 게 입증됐다. Romosozumab은 골절 위험이 임박한 심한 골다공증의 치료에 사용될 수 있다.

골절 고위험군에서는 비스포스포네이트와 Denosumab을 일차 약제로 사용한다. 골절 초고위험군에서는 골형성촉진제를 일차 약제로 1∼2년간 사용하며, 골형성촉진제에 따른 골밀도 상승과 골절 감소 효과를 유지하기 위해 골흡수억제제를 순차적으로 사용한다. 

골다공증 치료의 궁극적인 목적은 골절을 예방하는 것이지만 어떤 약제도 골절을 완전히 없앨 수는 없다. Treat-to-Target 개념은 허용 가능한 낮은 수준의 골절 위험에 도달하고 유지할 수 있는 가능성에 따라 초기 치료제 선택 및 약제 변경에 대한 지침을 제공한다. 대규모 연구 결과를 근거로 현재는 대퇴골전체골밀도 T값 -2.0 정도가 치료목표로 제안됐다. 

폐경 전 여성의 골다공증 진단은 기존 취약골절, 질병·골소실·골절 유발 등이 동반된 경우에서만 고려되며, 골다공증의 이차 원인은 교정해야 한다. 다이어트로 인한 체중 감소 시 동반 질환, 월경력에 대한 평가가 필요하며, 장기간 무월경이 지속될 경우 에스트로젠 저하로 인한 골감소가 유발될 수 있으므로 골 건강에 대한 평가도 중요하다. 무월경 지속 시 에스트로젠을 포함한 호르몬치료를 우선 시행한다. 근본적인 원인 치료가 성공적이지 않거나 심한 골다공증이 있는 경우, 폐경 후 골다공증에서와 같이 골흡수 억제제 및 골형성 촉진제를 사용할 수 있다. 

글루코코티코이드를 투여 받는 모든 환자를 대상으로 골절 위험을 평가해 선제적으로 골량 감소를 예방하는 시도가 적극적으로 이뤄져야 한다.

만성콩팥병(CKD) 환자에서 CKD3a까지는 요로결석의 병력, 고칼슘뇨증 여부, 약물상호작용과 CKD 진행을 확인하면서 일반 환자군과 차이 없이 골다공증을 진료한다. CKD3b부터 CKD5까지 CKD가 진행함에 따라 대사 산증, 생식샘저하증, 이차 부갑상선항진증, 혈관석회화, 심혈관질환과 약물상호작용 등으로 골다공증보다 만성콩팥병-무기질 골질환(CKD-MDB) 관리를 최우선으로 한다. CKD-MDB 지표가 적정범위에 있는 경우만 낮은 골밀도에 대해 치료한다.

유방암 환자에서 아로마타제 억제제 사용 시 골감소와 골절위험이 증가하므로 뼈 건강에 대한 지속적인 모니터링과 적절한 관리 및 치료가 중요하다. 

비스포스포네이트가 비정형대퇴골절 발생과 관련 있는 것으로 보고되고 있지만, 그 위험성보다 비스포스포네이트의 일반 골다공증 골절 예방 효과가 훨씬 크므로 드물게 발생하는 비정형대퇴골절을 염려해 투약을 주저할 필요는 없다. 다만 비스포스포네이트를 장기간 지속 투여하는 경우 비정형대퇴골절과 턱뼈괴사 등의 위험이 있다는 사실을 환자게 충분히 고지하고 전구증상이 나타나는지 주의를 기울여야 한다. 3∼5년간 비스포스포네이트를 투여한 후에는 지속 투여에 따른 환자의 득실을 분석해 투약 지속과 약물 휴지기를 고려해야 한다. 강력한 골흡수억제제인 Denosumab도 드물게 비정형대퇴골절을 일으킨다는 보고가 있으나, 비스포스포네이트와 달리 체내에 장기간 잔존하지 않아 발생률은 더 낮다. 미국 식품의약국(FDA)는 골형성 촉진제인 부갑상선호르몬제의 비정형대퇴골절 치료 효과에 대해 아직까지 공식적으로 효능을 인정하고 있지 않지만, 간헐적으로 긍정적인 결과가 보고되고 있으므로 지속적인 관심이 필요하다. 

골절이 발생하면 골절 유합에 대한 정형외과 치료와 함께 향후 골다공증 골절 재발을 막기 위한 적극적 치료가 필요하다. 골다공증 검사와 약물 치료뿐만 아니라 음식섭취, 생활환경 개선, 재활치료 등 낙상의 위험요인을 줄일 수 있는 모든 노력을 해야 한다. 대퇴골절후 골다공증 약물치료를 시행하면 시행하지 않은 경우보다 사망률이 43% 감소한다는 국내 보고가 있으며, 1년간 사용해 척추골절 위험을 73% 감소시키는 새 약제도 출시돼 골절 치료 후 적극적인 골다공증 진단과 약물 치료가 필요하다. 

골다공증 척추골절 환자는 추가 골절 위험이 매우 높기 때문에 적극적인 경과 관찰, 영상검사를 통해 증상 호전·악화 여부, 골절된 추체의 높이 변화와 후만각 변화, 추가 골절 여부를 주기적으로 추적관찰해야 한다. 이전 치료력이 없는 척추골절 환자의 경우 골다공증 약물치료를 시작할 수 있으며, 국내 보험 기준으로 척추 골절 진단만으로도 3년간 급여로 투여할 수 있다.

근감소증의 진단기준에 대한 일관된 진단법의 정립과 치료에 대한 많은 연구가 필요하다. 최근 근감소증의 진단기준은 신체활동 능력을 평가하는 방향으로 변화하고 있다. 이런 진단기준 변화에 따른 유병률 파악 및 치료방법 개발, 지역사회에서 예방을 위한 공중보건 프로그램 개발 등이 필요하다. 또 골다공증의 원인이거나 동시에 발생하는 근골격계 노화 현상으로서 근감소증의 임상적 중요성이 지속적으로 강조되고 있다. 뼈와 함께 근육도 노화의 영향을 받는 주기관으로 많은 의학적 관심을 기울여야 한다.