시범사업 도입 4년여만…환자 한 명당 최고 약 8만원
입덧 치료제 급여화…소아진료 네트워크 시범사업도 추진
2019년부터 시범사업으로 시행된 일차의료 만성질환 관리제 일명 '만관제'가 4년여 만에 '본사업'으로 바뀐다. 시범사업 지역인 109개 시군구, 3353명의 의사만 청구할 수 있었던 만성질환 수가는 '만성질환 통합관리료'라는 이름으로 바뀌어 8월부터는 고혈압 당뇨병 환자를 진료하는 동네의원이 모두 청구할 수 있다.
이 밖에 정부가 소아진료 영역에서 '네트워크'를 만들어 수가를 지원하는 시범사업을 보완, 건강보험정책심의위원회에 재상정했다. 재도전 끝에 건정심을 통과한 '소아진료 지역협력체계 구축 시범사업'은 8월 시행을 목표로 하고 있다. 입덧 치료제도 급여권에 진입했다.
보건복지부는 30일 오후 2024년 제11차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 안건을 논의했다고 밝혔다.
■일차의료 만성질환관리 시범사업 8월부터 본사업으로
일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여하는 의료기관에만 지급하던 고혈압·당뇨병 통합관리 수가를 8월부터 전국으로 확대한다. 이는 곧 시범사업으로 이뤄지던 것을 본사업으로 전환한다는 것을 의미한다.
해당 시범사업은 동네의원을 중심으로 만성질환자를 체계적, 지속적으로 관리하기 위해 도입했는데 사업평가 등을 통해 연장에 연장을 거쳐 8월부터 본사업으로 바뀐다.
이에 따라 고혈압·당뇨병 환자가 동네의원에서 통합관리 서비스를 신청하면 의원은 검사 등을 통해 환자 맞춤형 관리계획을 세우고 교육과 주기적인 환자 관리서비스를 제공하면 된다. 서비스 주기는 1년 단위다.
'만성질환자 통합관리료'라는 이름으로 만들어진 수가는 크게 ▲포괄평가 및 계획수립료 ▲점검 및 평가료 ▲교육상담료 ▲환자관리료 등 4개 영역으로 구성된다.
포괄평가 및 계획수립료는 올해 의원급 기준 초기 3만5060원이고 2주기부터는 2만7500원이다. 점검 및 평가료는 주기당 2회만 산정할 수 있고 회당 2만7500원이다. 교육상담료는 1년에 10회 청구할 수 있는데 방식에 따라 1만3630~1만5330원이다. 이를 모두 더하면 환자 한명당 수가는 최고 약 8만원이다.
환자관리료는 12회 청구할 수 있으며 환자 위험도에 따라 최소 1만1070원, 최고 1만2820원으로 책정됐다. 다만 환자관리료는 비대면 환자 관리 시 산정 수가로 향후 법적 제도적 기반 마련 후 건강보험에 등재한다는 계획이다.
보건복지부는 의원에서 등록해 관리하는 고혈압, 당뇨병 환자 숫자를 한 곳당 최대 500명으로 제한했다. 또 해당 수가신설로 연간 약 634억~751억원의 재정 투입을 예상하고 있다. 환자관리료까지 들어오면 연간 약 283억~335억원이 추가로 들어간다고 계산했다.
보건복지부는 "고혈압·당뇨병 통합관리 서비스를 급여화함에 따라 지역사회에서 일차의료기관의 역할을 강화하고 환자 스스로도 더욱 적극적으로 고혈압·당뇨병을 관리하길 기대한다"라고 밝혔다.
■소아진료도 네트워크…8월 시행 목표 시범사업 추진
정부는 중증 응급 심뇌혈관에 이어 소아진료에서도 '네트워크' 구축에 나선다. 아동병원 등 2차 병원 중심으로 지역 네트워크를 만들어 소아 환자가 사는 지역에서 공백없이 진료받을 수 있도록 시범사업을 추진한다.
보건복지부는 지난 3월 건정심에서 시범사업 추진 계획을 공개했지만 속도 조절이 필요하다는 주문에 따라 제도를 보완, 한 달 만에 다시 건정심에 상정했다. 골자는 6세 미만 소아 진료 영역에서 병원과 병원, 병원과 의원들이 네트워크를 만들어 여기에 수가를 지원한다는 내용이다.
네트워크는 병의원을 비롯해 연계약국까지 포함해 구성할 수 있다. 네트워크에는 연간 약 2억원의 지원금과 함께 소아전문관리료 명목으로 의원에 최대 5만 8000원, 병원에는 6만3000원의 수가도 신설했다. 이를 모두 더했을 때 네트워크 당 약 6억5000만~8억5000만원의 지원을 받을 수 있을 것이라고 보건복지부는 예측했다. 더불어 보건복지부는 지난해 기준 소아의료 취약지역 27개군에 있는 병원이 네트워크에 참여하면 일정기간 인센티브 지급 방안도 검토하고 있다.
시범사업은 올해 8월부터 2년 5개월 동안 진행한다는 계획이며, 보건복지부는 20개 네트워크 운영 시 연간 130억~165억원의 재정이 들어갈 것이라는 전망을 함께 내놨다.
■입덧 치료제 5개 품목 급여권 진입
다음달부터 임부의 구역과 구토 조절을 위한 입덧 치료제(독실아민숙신산염, 피리독신염산염)가 급여권에 들어온다. 입덧 치료제는 보존적 요법에 반응하지 않는 임부의 구역 및 구토 조절에 허가받은 약제다.
지난해 5월 난임 다태아 임산부 정책간담회에서 "입덧은 산모가 겪는 가장 힘든 증상으로 일상에 제일 지장을 많이 끼치고 임부에게 꼭 필요한 약이 급여화가 됐으면 좋겠다"는 의견 등을 반영힌 결과다.
급여 대상 약은 현대약품, 한화제약, 신풍제약, 동국제약, 보령바이오파마에서 생산하는 5개 품목이다. 현대약품의 디클렉틴장용정이 최초 허가약이다.
투약 대상 환자 수는 약 7만2000명이다. 1인당 투약 비용은 비급여일 때 한 달 복용시 18만원 정도 들었는데 건강보험을 적용하면 3만5000원 수준으로 줄어든다.
보건복지부는 "정부의 저출생 상황 극복을 위한 노력 속에 임부에게 도움이 되는 약제의 신규 보험적용을 시행하여 보장성 강화 및 경제적 부담이 완화되길 기대한다"고 전했다.
