병용처방시 인슐린은 반드시 급여...환자한테 손해
의사 "인슐린+경구 치료제 환자 유리하게 급여 해야"
인슐린을 다른 경구용 치료제와 처방할 경우 환자부담 정도와 상관없이 반드시 인슐린을 급여해야 한다는 당뇨병치료제 급여기준의 개선이 필요하다는 주장이 제기됐다.
지방에서 개원 중인 박충규 원장은 최근 당뇨치료제를 3가지나 복용하고 있지만 혈당 조절이 안되는 70세 남성 환자 A씨에게 한 가지 약을 더 추가한 4제 요법을 처방했다.
처방한 4제 요법은 인슐린과 DPP-4 억제제와 메트포르민 복합제, 글리메피리드이다.
인슐린과 DPP-4 억제제를 함께 처방하면 급여하지 않겠다는 것이 현재 보험급여 기준인 만큼 박 원장은 인슐린을 100% 환자부담으로 돌리고 DPP-4 억제제를 급여로 처방했다가 심평원으로부터 삭감처분을 당했다.
심평원은 인슐린과 DPP-4 억제제를 함께 처방할 경우의 급여기준을 준용해 인슐린과 글리메피리드를 급여하고 DPP-4 억제제는 본인부담으로 판단했다.
인슐린과 다른 경구제를 함께 처방할 때 인슐린을 우선 급여하도록 한 조항과 인슐린과 다른 2가지 치료제를 함께 처방할 때 가격이 저렴한 치료제 1종을 환자가 부담하도록 하고 있는 조항을 근거로 했다.
박 원장이 굳이 인슐린을 본인부담으로 돌리고 DPP-4 억제제를 급여로 한 것은 A씨의 경우 한달 기준 인슐린 투여비용이 DPP-4 억제제 투여비용보다 저렴하기 때문.
급여기준의 약제 선택 일반원칙은 저렴한 약을 본인부담으로 하는 것인 만큼 환자부담이 적은 방향으로 기준을 바꿔야 한다는 주장이다.
A씨의 한달 인슐린 투여비용은 1만5383원이고 DPP-4 억제제 투여비용은 2만7690원이다.
인슐린은 한번 투약비용이 1만5383원으로 DPP-4 억제제 한번 투여비용인 923원(MSD 자누비아 기준)보다 비싸다.
하지만 A씨는 인슐린은 한달에 한번 투약받고 DPP-4 억제제는 매일 먹어야 해 한달 비용은 DPP-4 억제제가 더 든다.
박 원장의 처방이 아닌 심평원의 방식을 적용하면 A씨는 한달 기준 두 약값의 차이인 1만2000원에 대한 본인부담금을 더 부담한다.
박 원장은 "유독 인슐린만 다른 경구 치료제를 함께 처방해도 반드시 급여하도록 한 급여기준을 이해할 수가 없다"고 말했다. 인슐린을 처방할 때 역시 인슐린을 포함한 모든 치료제 가운데 가장 저렴한 치료제를 환자에게 부담하도록 의사가 판단하게 하면 된다는 주장이다.
A씨와 같이 4제를 처방해야 할때를 가정해 명확한 4제 처방기준을 만들어야 한다고도 밝혔다. 현재 급여기준에는 3제 처방기준까지만 있어 4제 처방을 할때에도 3제 처방방식을 준용해야 한다.
세부인정기준 고시의 표현들도 문제삼았다.
세부인정기준은 급여를 하지 않겠다는 말이지 치료를 해서는 안된다는 치료지침이 아닌 만큼 이런저런 치료를 '인정'하지 않는다고 표기하기 보다는 '급여'하지 않겠다고 표기하는 것이 적절하다고 주장했다.
보건복지부 보험약제과는 "인슐린과 경구 치료제를 처방받는 일부 환자의 경우 고시 취지와는 달리 더 많은 부담을 져야 하는 상황이 생길 수 있다는 지적에 공감한다"며 "개선을 검토하겠다"고 밝혔다.
